Приложение 5. Форма ТФЛ-1 "Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании денежных средств федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан"

Приложение 5

к приказу Федерального фонда ОМС

от 3 марта 2005 г. N 21

Отчет
территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании денежных средств федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан

                                                                                                  коды

                                                                          ТФЛ-1      по ОКУД     _____________

                                 за __________ 200_ года                                Дата     _____________

Учреждение (Территориальный фонд ОМС) ______________________________________________  по ОКПО    _____________

Вид деятельности ___________________________________________________________________  по ОКВЭД   _____________

Организационно-правовая форма/форма собственности ____________________________ по ОКОПФ/ОКФС     _____________

Периодичность: ежемесячная _________________________________________________________  по ОКУД    _____________

Единица измерения (руб.) ____________________________________________________________ по ОКЕИ    _____________

Наименование показателей	Остаток неисполь- зованных денежных средств на начало отчетного периода	Численность граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг в отчетном периоде (человек)	Сумма поступивших денежных средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами	Численность граждан, воспользова- вшихся правом на обеспечение лекарственны- ми средствами (человек)	Сумма средств, направленных на возмещение расходов по счетам за бесплатно отпущенные лекарственные средства для отдельных категорий граждан	Остаток неисполь- зованных денежных средств на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6	7
Субвенции на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами

     Руководитель      __________________ (подпись)

М.П.

     Главный бухгалтер __________________ (подпись)

     "_____" __________________ 200_ г.

             (дата составления)

__________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)