Приложение N 1. Форма 2-4Т "Отчет о доходах и расходах целевого бюджетного фонда"

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 14 июля 2005 г. N 70

Отчет
о доходах и расходах целевого бюджетного фонда

                                                                 /--------------\

                                                                 |     КОДЫ     |

                                                                 |--------------|

                                        Форма 2-4Т      ОКУД     |    503008    |

                                                                 |--------------|

                 на 1 _____________ 200___ г.           Дата     |              |

                                                                 |--------------|

 Учреждение  _______________________________________  по ОКПО    |              |

                                                                 |--------------|

 Целевой бюджетный фонд  ___________________________   по ФКР    |              |

                                                                 |--------------|

 Периодичность: на 1 января, 1 апреля,                по ОКУД    |      28      |

 1 июля, 1 октября                                               |              |

                                                                 |--------------|

 Единица измерения: руб.                              по ОКЕИ    |     383      |

                                                                 \--------------/

I Доходы

Наименование показателя	Код строки	Утверждено по бюджету на год	Кассовое исполнение
1	2	3	4
Остаток денежных средств на начало года	010	х
Поступило средств за отчетный период - всего	020
в том числе: Единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды ОМС 182 1 02 01040 09 0000 110	030
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в территориальные фонды ОМС органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации 395 1 02 02060 09 0000 160	040
Недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения 395 1 02 02070 09 0000 160	050
Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения 182 1 05 01000 01 0000 110	060
в том числе: единый налог, взимаемый с налогоплательщиков, выбравших в качестве объекта налогообложения доходы 182 1 05 01010 01 0000 110	060.1	х
единый налог, взимаемый с налогоплательщиков, выбравших в качестве объекта налогообложения доходы, уменьшенные на величину расходов 182 1 05 01020 01 0000 110	060.2	х
единый минимальный налог, зачисляемый в бюджеты государственных внебюджетных фондов 182 1 05 01030 01 0000 110	060.3	х
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности 182 105 02000 01 0000 110	070
Единый сельскохозяйственный налог 182 1 05 03000 01 0000 110	080
в том числе: единый сельскохозяйственный налог, уплачиваемый организациями 182 1 05 03011 01 0000 110	080.1	х
единый сельскохозяйственный налог, уплачиваемый крестьянскими (фермерскими) хозяйствами и индивидуальными предпринимателями 182 1 05 03012 01 0000 110	080.2	х
Недоимка, пени и штрафы по взносам в территориальные фонды ОМС 182 1 09 08050 09 0000 140	090
Прочие неналоговые доходы 000 1 17 00000 00 0000 000	100
в том числе: возврат средств за лечение граждан других субъектов Российской Федерации	100.1	х
возврат предоставленных кредитов	100.2	х
доходы от размещения временно свободных средств и средств нормированного страхового запаса в банковские депозиты и ГЦБ	100.3	х
дополнительные платежи ПФР на ОМС неработающих пенсионеров	100.4	х
другие поступления ОМС	100.5	х
Безвозмездные поступления 000 2 00 0000 00 0000 000	110
в том числе: дотации территориальным фондам ОМС на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности 000 2 02 01010 09 0000 151	110.1
прочие субвенции, зачисляемые в бюджеты территориальных фондов 000 2 02 02280 09 0000 151	110.2	х
субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) 000 2 02 04070 09 0000 151	110.3
субсидии территориальным фондам обязательного медицинского страхования 000 2 02 06000 09 0000 151	110.4	х
Прочие безвозмездные поступления в территориальные фонды ОМС 000 2 07 09000 09 0000 180	110.5	х

II Расходы

Наименование показателя	Код строки	Утверждено по бюджету на год	Кассовое исполнение	Фактическое исполнение
1	2	3	4	5
Расходы отчетного периода - всего 395	120
в том числе на: Финансирование территориальной программы ОМС - всего	130	х
из них: выполнение территориальной программы ОМС 395 09 01 771 00 00 455	131
финансирование СМО для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС	131.1.	х
из них: на ведение дела страховых медицинских организаций	131.1.1.	х
оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным фондом	131.2.	х
оплату за лечение граждан других субъектов Российской Федерации	131.3.	х
выполнение управленческих фyнкций территориального фонда (филиалов) 395 01 15 001 00 00 089	132
Реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами 395 09 01 771 00 00 782	140	х
в том числе: на возмещение расходов Фарморганизаций по счетам за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан, включающие расходы на осуществление ТФОМС контроля качества , организационные и информационные мероприятия по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами	140.1	х
из них: на осуществление территориальным фондом ОМС контроля качества, организационные и информационные мероприятия по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами	140.1.1.	х
финансирование расходов СМО по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан, включая расходы на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций	140.2	х
из них: на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций	140.2.1.	х
Возврат неиспользованных средств федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами	150	х
Переподготовка и повышение квалификации кадров 395 07 05 771 00 00 450	160
Информатика 395 09 01 771 00 00 381	170
Другие расходы	180
Остаток денежных средств на конец года	190	х

 " ____ " _____________ ______ г.

                                  М.П.  Руководитель      ____________  _____________________

                                                           (подпись)    (расшифровка подписи)

                                        Главный бухгалтер ____________  _____________________

                                                           (подпись)    (расшифровка подписи)

______________________________

 Фамилия исполнителя и N тел.