Приложение 1. Журнал регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 30 сентября 2005 г. N 97

Журнал
регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

N п/п	Регистрационный номер страхователя в фонде ОМС	Дата регистрации страхователя	Страхователь (для организаций - полное и сокращенное наименование, для индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, адвокатов и физических лиц - фамилия, имя, отчество)	Организационно-правовая форма (для юридических лиц)	Категория страхователя	ИНН	КПП (для юридических лиц)	ОГРН	Дата государственной регистрации	Код основного вида деятельности по ОКВЭД	Место нахождения (для физических лиц - место жительства)	Для обособленных подразделений место нахождения обособленного подразделения (заполняется при регистрации по месту нахождения обособленного подразделения). Для адвокатов и нотариусов - место осуществления деятельности.	Руководитель (для организаций - должность, фамилия, имя, отчество)	Контактные телефоны	Сведения об учредителях (для учредителей - российских юридических лиц - наименование, ИНН, ОГРН, Для учредителей иностранных юридических лиц - наименование, страна регистрации, для учредителей физических лиц - ФИО, ИНН)	Сведения о рассчетных счетах (N счета, БИК и наименование банка)	Документы и сведения, на основании которых осуществлена регистрация страхователя (заявление о регистрации и дата его подачи, сведения из ЕГРЮЛ, ЕГРИП - имя обменного файла и дата его представления)	Состояние страхователя (действующий, возбуждено дело о банкротстве, стадия реорганизации или ликвидации, прекращение деятельности и др.)	Дата снятия с учета страхователя	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21