Приложение 1. Журнал регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 30 сентября 2005 г. N 97

Журнал
регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

N п/п

Регистрационный номер страхователя в фонде ОМС

Дата регистрации страхователя

Страхователь (для организаций - полное и сокращенное наименование, для индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, адвокатов и физических лиц - фамилия, имя, отчество)

Организационно-правовая форма (для юридических лиц)

Категория страхователя

ИНН

КПП (для юридических лиц)

ОГРН

Дата государственной регистрации

Код основного вида деятельности по ОКВЭД

Место нахождения (для физических лиц - место жительства)

Для обособленных подразделений место нахождения обособленного подразделения (заполняется при регистрации по месту нахождения обособленного подразделения). Для адвокатов и нотариусов - место осуществления деятельности.

Руководитель (для организаций - должность, фамилия, имя, отчество)

Контактные телефоны

Сведения об учредителях (для учредителей - российских юридических лиц - наименование, ИНН, ОГРН, Для учредителей иностранных юридических лиц - наименование, страна регистрации, для учредителей физических лиц - ФИО, ИНН)

Сведения о рассчетных счетах (N счета, БИК и наименование банка)

Документы и сведения, на основании которых осуществлена регистрация страхователя (заявление о регистрации и дата его подачи, сведения из ЕГРЮЛ, ЕГРИП - имя обменного файла и дата его представления)

Состояние страхователя (действующий, возбуждено дело о банкротстве, стадия реорганизации или ликвидации, прекращение деятельности и др.)

Дата снятия с учета страхователя

Примеч