Приложение 1. Форма N 8 "Сведения о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию"

ГАРАНТ:

О предоставлении настоящей форм см. письмо ФФОМС от 31 марта 2010 г. N 1319/20-3/И

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 24 июня 2005 г. N 65

Сведения о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию
на 1-ое ____________ 200_ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 8
страховые медицинские организации и филиалы территориальных фондов ОМС, выполняющие функции страховщика	в сроки, установленные территориальным фондом ОМС		Утверждена приказом ФОМС
- территориальному фонду ОМС			от 24.06.2005 N 65
территориальные фонды ОМС	не позднее 30 дней после отчетного периода
- Федеральному фонду ОМС	за год - до 1 марта после отчетного года		Квартальная

Наименование отчитывающейся организации ________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

человек

Работающие граждане	N строки	Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС				Численность граждан, застрахованных по ОМС, согласно выданным полисам
		Всего	в том числе:			Всего	в том числе:
			Работающие граждане, всего	Неработающие граждане			Работающие граждане		Неработающие граждане
				всего	из них: дети до 18 лет		всего	в том числе: зарегистрированные по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации	всего	из них: дети до 18 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Численность граждан, застрахованных по ОМС - всего	01
в том числе:
территориальными фондами (филиалами)	02
страховыми медицинскими организациями	03

Руководитель организации               _______________   ________________

                                            (ФИО)           (подпись)

Фамилия И.О. N телефона  исполнителя   _______________   ________________

"____" ______________ 200_ г.

(дата составления документа)