Раздел II

Раздел II

Сумма за отпущенные лекарственные средства	6		(рублей)
Дата передачи выставленного счета на экспертизу	7
Сумма по выставленному счету, переданного на экспертизу	8		(рублей)
Дата подписания акта об окончании проведения экспертизы по выставленному счету	9
Сумма мотивированного отказа от оплаты по рецептам, не прошедшим экспертизу	10		(рублей)
Дата предъявленного счета к оплате.	11
Сумма счета, подлежащая к оплате с учетом результатов проведенной экспертизы	12		(рублей)
Сумма средств, поступивших из ФОМС на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами	13		(рублей)
Сумма по счетам, оплаченным после проведения экспертизы	14		(рублей)
Дата платежного поручения на перечисление средств за отпущенные лекарственные средства	15
Номер платежного поручения на перечисление средств за отпущенные лекарственные средства	16
Остаток (+) средств после проведения оплаты счетов, прошедших экспертизу, недостаток средств (-)	17		(рублей)