Приложение N 4. Выписка из Приказа Роспотребнадзора о возобновлении действия лицензии

Приложение N 4

                Бланк                   ИФНС N _____________________________________________

                                        Наименование     территориального    регистрирующего

         Федерального органа            (налогового) органа по месту нахождения юридического

        исполнительной власти           лица (индивидуального предпринимателя)

(территориального органа федерального

    органа исполнительной власти)       ____________________________________________________

                                                       адрес (индекс) ИФНС

                                        ____________________________________________________

     Выписка из приказа*

    от _______ N ______________

    На  основании   Федерального   закона  от   08.08.2001  N 128-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности", в соответствии с  решением

________________________________________________________________________

      наименование федерального органа исполнительной власти или

   территориального органа федерального органа исполнительной власти

Возобновить действие лицензии N _________________ на право осуществления

_______________________________________________________________________:

лицензируемый  вид  деятельности

________________________________________________________________________

наименование и организационно-правовая форма юридического  лица

________________________________________________________________________

  (Ф.И.О.,   место  жительства   индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

место  нахождения  юридического  лица,  ИНН,   ОГРН  (данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП)

с ____________ сроком действия до _______________

Выписка верна

Заместитель руководителя

Федерального  органа исполнительной  власти

(руководитель или  заместитель руководителя

территориального органа федерального органа

исполнительной власти)

______________________________

* дата принятия решения о возобновлении действия лицензии - дата утверждения Приказа