Приложение N 1. Протокол о временном запрете деятельности - форма N 12-ГИТ

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по труду и занятости
от 12 сентября 2005 г. N 317

                     Герб

   Федеральная служба по труду и занятости

       Государственная инспекция труда

в __________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

____________________________________________

    (почтовый адрес, NN телефона, факса)

                                                           ФОРМА N 12-ГИТ

                               Протокол N____

                     о временном запрете деятельности  

"___" __________ 200_г.     _____________________________________________

                                      (место составления протокола:

                            _____________________________________________

                            наименование населенного пункта, организации)

     Мною, ______________________________________________________________

                   (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

                               составившего протокол)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  со  ст.ст. 27.16, 28.3 Кодекса  Российской Федерации  об

административных   правонарушениях   и   на   основании    протокола   об

административном правонарушении от "__" _______________ 200_ г. N ______,

совершенном _____________________________________________________________

             (фамилия, инициалы лица, осуществляющего предпринимательскую

_________________________________________________________________________

  деятельность, наименование и реквизиты юридического лица, в отношении

_________________________________________________________________________

         которых возбуждено дело об административном правонарушении)

в   целях   предотвращения   непосредственной  угрозы  жизни  и  здоровью

работающих  осуществлены  меры  по  обеспечению  производства  по делу об

административном правонарушении в виде временного запрета деятельности.

     Сведения о лице, осуществляющем предпринимательскую деятельность без

образования  юридического лица,  в отношении  которого возбуждено дело об

административном правонарушении (его законном представителе):

Фамилия, инициалы лица,  осуществляющего предпринимательскую деятельность

_________________________________________________________________________

Год, число и месяц рождения ____________ Место рождения _________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                    (наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

Ранее к административной ответственности по части _______ ст.5.27 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях ________________

                                     (не привлекался, привлекался, когда)

     Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении (его законном представителе):

Наименование организации ________________________________________________

Месторасположение и юридический адрес ___________________________________

Коды ОКПО и ИНН _________________________________________________________

Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица _____________

Адрес места жительства __________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий служебное положение_____________________________

                    (наименование документа, серия, N, кем и когда выдан)

     Учитывая   характер   установленных   в   ходе   проверки  нарушений

государственных    нормативных   требований   охраны   труда,   создающих

непосредственную  угрозу  жизни  и   здоровью  работников,   указанных  в

протоколе об административном правонарушении от "___" ___________ 200_ г.

N_____, в соответствии с полномочиями, предоставленными Трудовым кодексом

Российской  Федерации  и  Положением  о  Федеральной  службе  по труду  и

занятости, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации

от 30.06.2004 N 324, мною принято решение о временном запрете с "_______"

часов "___" _____________ 200_ г. до рассмотрения дела судом деятельности

(эксплуатации):

_________________________________________________________________________

 (наименование филиала, представительства, структурного подразделения,

_________________________________________________________________________

    вида деятельности (работ) юридического лица, производственного

_________________________________________________________________________

   участка, объекта, здания, сооружения, наименование агрегата, машин,

_________________________________________________________________________

  механизмов и иного оборудования с указанием типов/марок, инвентарных

_________________________________________________________________________

номеров или иных реквизитов, указывающих на хозяйственную принадлежность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объяснение лица,  осуществляющего  предпринимательскую  деятельность

без   образования   юридического   лица  (его  законного  представителя),

законного представителя юридического лица, в отношении которых возбуждено

дело об административном правонарушении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол составлен в присутствии _______________________________________,

                                 (фамилия, инициалы лица, осуществляющего

_________________________________________________________________________

                   предпринимательскую деятельность

_________________________________________________________________________

(его законного представителя), законного представителя юридического лица,

  в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении

которым разъяснены их права и обязанности, соответственно предусмотренные

статьями 25.1 (25.4), 25.5 и 25.6 КоАП РФ

                        _________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, подпись лица, осуществляющего

                              предпринимательскую деятельность без

                        _________________________________________________

                           образования юридического лица или законного

                                представителя юридического лица,

                        _________________________________________________

                             в отношении которых возбуждено дело об

                             административном правонарушении, дата)

С настоящим Протоколом ознакомлен: ______________________________________

                        (фамилия, инициалы, подпись лица, осуществляющего

_________________________________________________________________________

 предпринимательскую деятельность без образования юридического лица (его

   законного представителя), законного представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

 в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении)

Подпись должностного лица,

составившего Протокол ___________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, личный

                                    штамп или печать)

_________________________________________________________________________

     Отметка   о   вручении   копии   Протокола   лицу,   осуществляющему

предпринимательскую  деятельность  без образования юридического лица (его

законному    представителю),    юридическому     лицу   (его    законному

представителю),  в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении,

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы лиц, получивших копию протокола, подпись, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, инициалы, подпись должностного лица судебного органа,

                  получившего протокол, дата)

_________________________________________________________________________