Приложение N 2. Заявление о происшествии

Приложение N 2

к Инструкции о порядке приема,

регистрации и разрешения в органах

внутренних дел Российской Федерации

заявлений, сообщений и иной

информации о происшествиях

 

Образец

 

                            Начальнику___________________________________

                                     (наименование органа внутренних дел)

                            _____________________________________________

                              (звание начальника органа внутренних дел)

                            _____________________________________________

                              (Ф.И.О. начальника органа внутренних дел)

                            от __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                            проживающего: _______________________________

                                             (адрес места жительства)

                            место работы_________________________________

                                              (название организации)

                            контактный телефон: _________________________

                                                     (заявителя)

                            адрес для корреспонденции____________________

                            _____________________________________________

 

                                Заявление

 

_________________________________________________________________________

заявление должно содержать описание события преступления, места, времени,

_________________________________________________________________________

    а также обстоятельств его совершения; просьбу, адресованную к

_________________________________________________________________________

    руководителю правоохранительного органа, о принятии установленных

_________________________________________________________________________

   законом за совершение противоправного деяния мер; список свидетелей

_________________________________________________________________________

                  или очевидцев, если таковые известны

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Дата___________________

    (число, месяц, год)

 

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________

 

Подпись заявителя_____________________________________________

                  (должна быть на каждом листе заявления)

 

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Дата___________________

    (число, месяц, год)

 

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________

 

Подпись заявителя_____________________________________________

                  (должна быть на каждом листе заявления)