Приложение N 3. Акт уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

Приложение N 3

                                 Акт

                  уничтожения наркотических средств

           и психотропных веществ, дальнейшее использование

                   которых в медицинской практике

                     признано нецелесообразным

г. ________________                            "__" _____________ 200_ г.

    Комиссия в составе:

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (с указанием Ф.И.О., должности, места работы лиц,

                 принимающих участие в уничтожении)

составила   настоящий   акт    об    уничтожении наркотических средств  и

психотропных       веществ,     дальнейшее     использование   которых  в

медицинской     практике     признано    нецелесообразным,     в    связи

_________________________________________________________________________

                   (указать основания для уничтожения)

за период с "__" ________________ 200_ г. по "__" _______________ 200_ г.

    Сведения о лекарственных   формах    и    дозировках    наркотических

средств  и  психотропных    веществ,    единицах    измерений,    сериях,

количествах,  а  также  о  таре  или упаковке,    в   которой   хранились

наркотические   средства    и    психотропные    вещества,   отражены   в

акте(ах) приема-передачи от _____________________________________________

    Уничтожение     наркотических     средств   и  психотропных   веществ

произведено путем _______________________________________________________

                                 (указать способ уничтожения)

Председатель комиссии _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Члены комиссии:       _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

                      _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Представитель органа

управления

здравоохранением

_____________________ _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Представитель органа

по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

_____________________ _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Представитель органа

охраны окружающей среды

_____________________ _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)