Приложение N 2. Акт приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

Приложение N 2

                           Акт приема-передачи

               наркотических средств и психотропных веществ,

          дальнейшее использование которых в медицинской практике

                        признано нецелесообразным

                        "__" ___________ 200_ г.

_____________________________             _______________________________

 (наименование организации,                 (наименование организации,

  принимающей наркотические                    сдающей наркотические

   средства и психотропные                    средства и психотропные

         вещества)                                   вещества)

                                                     N договора ____________________

                                                     "__" __________ 200_ г.

N  п/п	Наименование (лекарственная форма, дозировка, фасовка)	Ед. изме- рения	Коли- чест- во	Серия	Срок год- нос- ти	Цена	Сумма	Сведения о таре, упаковке	Причина списания	Приме- чание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

    Итого по  акту  общее  фактическое  количество  товара,  сданного  на

уничтожение ___________________ шт.

               (прописью)

В том числе (прописью):

    в ампулах ________________________________ шт.,

    во флаконах ______________________________ шт.,

    в таблетках ______________________________ шт.,

    в капсулах _______________________________ шт.,

    в порошках _______________________________ грамм,

    трансдермальные формы наркотических средств _________ шт.

 Принял ___________________                  Сдал _______________________

            (должность)                                 (должность)

____________  ___________________            _____________ ______________

  (подпись)      (расшифровка                 (подпись)     (расшифровка

                   подписи)                                   подписи)

           М.П.                                         М.П.