Приложение

Приложение
к письму Фонда социального страхования РФ
от 5 декабря 2005 г. N 02-18/11-12389

                         Региональное отделение _________________________

                                                    (название регион.

                                                       отделения)

                         от страхователя ________________________________

                                               (название организации,

                                                     учреждения)

                             Заявка

                 от "__" ______________ 2006 года

     Организация ________________________________________________________

                                 (название организации)

просит оказать содействие  в приобретении путевок  в  санаторно-курортное

учреждение   (указать    название    детских    санаториев,    санаторных

оздоровительных лагерей круглогодичного действия) для оздоровления  детей

застрахованных граждан в соответствии с  решением комиссии по социальному

страхованию (Протокол заседания комиссии от ___________ N ____).

     Список  детей  работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении

по медицинским показаниям, прилагается.

N п/ п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения ребенка (число, месяц, год)	Домашний адрес ребенка, телефон	Ф.И.О. родителя	Название санаторно- курортного учреждения	Дата заезда
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель предприятия   ______________ ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер          ______________ ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Председатель комиссии      ______________ ________________________

по социальному страхованию    (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.