Приложение N 17. Приложение к свидетельству о регистрации лица, осуществляющего розничную реализацию нефтепродуктов

Приложение N 17

к Порядку выдачи свидетельств о регистрации

лица, совершающего операции с нефтепродуктами,

утвержденному приказом Минфина РФ

от 23 декабря 2005 г. N 156н

        Приложение к свидетельству о регистрации лица, осуществляющего розничную реализацию

                                          нефтепродуктов

                                           N___________

    ИНН_________________________

N п/п	Адрес (место фактической деятельности) осуществления розничной реализации нефтепродуктов	КПП* обособлен- ного подразделе- ния	Адрес местонахождения мощностей осуществления указанного вида деятельности	КПП* по месту нахожде- ния имущества (мощнос- тей)	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право хозяйственного ведения и (или) оперативного управления) на мощности по хранению и отпуску со стационарных топливораздаточных колонок и (или) мощностей (помещений) по хранению и реализации моторных масел	Количество стационарных топливораздато- чных колонок**
1	2	3	4	5	6	7
Итого:

Условия осуществления заявленного вида деятельности______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель________________________________________________________

               (налогового органа, выдавшего свидетельство)

              (подпись)                                          (печать)

* При наличии.

** Заполняется при отпуске нефтепродуктов (за исключением моторных масел).