Приложение N 12. Свидетельство о регистрации лица, осуществляющего оптовую реализацию нефтепродуктов

Приложение N 12

к Порядку выдачи свидетельств о регистрации

лица, совершающего операции с нефтепродуктами,

утвержденному приказом Минфина РФ

от 23 декабря 2005 г. N 156н

                               Свидетельство

                   о регистрации лица, осуществляющего

                    оптовую реализацию нефтепродуктов

Настоящее свидетельство выдано___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование налогового органа, выдавшего свидетельство)

налогоплательщику________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование организации либо Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

Местонахождение организации или адрес   местожительства   индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (место фактической деятельности) осуществления  оптовой  реализации

нефтепродуктов___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН организации

КПП

ИНН индивидуального предпринимателя

Марки (номенклатура) нефтепродуктов______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты   документов,   подтверждающих   право   собственности   (право

хозяйственного ведения и(или) оперативного управления) на   мощности   по

хранению нефтепродуктов и местонахождение указанных мощностей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты договора на оказание услуг  по  переработке   нефти,   газового

конденсата, попутного нефтяного газа, природного газа,  горючих  сланцев,

угля и другого сырья, a также  продуктов их переработки  с  организацией,

осуществляющей эту переработку________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия свидетельства с "__"________20___г. по "___"________20___г.

Условия осуществления указанного вида

деятельности___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата выдачи свидетельства "__"_______20__г.

Руководитель________________________________________________________

               (налогового органа, выдавшего свидетельство)

(подпись (печать)