Приложение N 2. Акт об уничтожении рецептов для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения

Приложение N 2
к Порядку отпуска лекарственных средств,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 14 декабря 2005 г. N 785

                                   Акт

                  об уничтожении рецептов для получения

               наркотических средств и психотропных веществ

                     по истечении сроков их хранения*

от "____"__________200 г.                                     N _________

Комиссия в составе:

Председатель_____________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

Члены комиссии:__________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

               __________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

               __________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

произвела "____"________200 г. изъятие и уничтожение в___________________

                                               (наименование организации)

рецептов для получения наркотических средств и психотропных веществ    за

____________________________:

       (месяц, год)

+-----+-------------------------+-----------+---------------+-----------+

|N п/п|      Наименование       |  Единица  | Серия и номер |Количество |

|     |лекарственного средства, | измерения | рецептурного  | рецептов  |

|     |     дозировка, вид      |           |    бланка     |           |

|     |   лекарственной формы   |           |               |           |

+-----+-------------------------+-----------+---------------+-----------+

|  1  |            2            |     3     |       4       |     5     |

+-----+-------------------------+-----------+---------------+-----------+

     Итого по акту уничтожены путем сжигания или разрыва  и  последующего

замачивания в растворе    хлорной    извести     (нужное     подчеркнуть)

_________________________________рецептурных бланков.

(количество цифрами и прописью)

Председатель комиссии                       ____________________________

                                                    (подпись)

Члены комиссии:                             ____________________________

                                                    (подпись)

                                            ____________________________

                                                    (подпись)

                                            ____________________________

                                                    (подпись)

______________________________

* Акт оформляется ежемесячно.