Приложение N 3. Акт об уничтожении рецептов для получения лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения

Приложение N 3
к Порядку отпуска лекарственных средств,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 14 декабря 2005 г. N 785
(с изменениями от 24 апреля 2006 г.,
6 августа 2007 г.)

                                   Акт

 об уничтожении рецептов для получения лекарственных средств, подлежащих

   предметно-количественному учету, лекарственных средств, включенных в

      Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача

  (фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно

 или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения*

 от "____" __________200   г.                                  N_________

 Комиссия в составе:

 председатель ___________________________________________________________

                           (должность и Ф.И.О. полностью)

 члены комиссии: ________________________________________________________

                           (должность и Ф.И.О. полностью)

 ________________________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

 ________________________________________________________________________

                      (должность и Ф.И.О. полностью)

 произвела "____" _______________________ 200  г. изъятие и уничтожение в

 ________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

 рецептов    для    получения    лекарственных        средств, подлежащих

 предметно-количественному учету,  лекарственных  средств,   включенных в

 Перечень  лекарственных   средств,   отпускаемых   по     рецептам врача

 (фельдшера), а также иных лекарственных средств,  отпускаемых  бесплатно

 или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения:

     1)  рецепты   на   получение   лекарственных   средств,   подлежащих

 предметно-количественному учету, за ____________________________________

                                                (месяц, год)

 в количестве ______________________________________ штук;

                      (цифрами и прописью)

     2) рецепты на получение лекарственных средств, включенных в Перечень

 лекарственных средств, отпускаемых по  рецептам  врача   (фельдшера), за

 ________________________ в количестве ____________________________ штук;

     (месяц, год)                           (цифрами и прописью)

     3) рецепты на получение лекарственных средств, отпускаемых бесплатно

 или со скидкой, за _________________ в количестве ________________ штук;

                     (месяц, год)                (цифрами и прописью)

     4) рецепты на получение анаболических стероидов за _________________

                                                          (месяц, год)

 в количестве _____________________________ штук.

                   (цифрами и прописью)

     Итого по акту уничтожены путем сжигания или разрыва  и  последующего

 замачивания   в   растворе   хлорной   извести   (нужное    подчеркнуть)

 ______________________________________ рецептов.

   (количество - цифрами и прописью)

 Председатель комиссии: _____________________________

                                  (подпись)

 Члены комиссии:        _____________________________

                                  (подпись)

                        _____________________________

                                  (подпись)

                        _____________________________

                                  (подпись)

______________________________

* Акт оформляется ежемесячно.