Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 октября 2005 г. N 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Формы документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
Приложение N 1. Формы документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 20 октября 2005 г. N 643
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
1503005
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
Выписка из акта N ___
освидетельствования в федеральном государственном учреждении
медико-социальной экспертизы
о результатах установления степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах
к справке серия _________ N ____________
(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________
_________________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с _______________________________от _____________________________
_________________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
с ____________________________________до ________________________________
Дата очередного освидетельствования _____________________________________
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
пропущенный период_______________________________ с _______по ___________
(указывается прописью)
Основание: акт N _______освидетельствования в федеральном государственном
учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи выписки ______________________________
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
1503006
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы)
Справка
серия _________N ________
о результатах установления степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах
(выдается освидетельствованному)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________
_________________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с __________________________от __________________________________
_________________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности
с __________________________________до __________________________________
Дата очередного освидетельствования _____________________________________
Дополнительные заключения _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Основание: акт N _______освидетельствования в федеральном государственном
учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи справки __________________________________
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ