См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Минфина РФ
от 30 декабря 2005 г. N 168н
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ штрих-код \-/ /-----------------------\ | |
| 5103 9011 ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ | |
| /-----------------\ /-----------\ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | | | | |
| \-----------------/ \-----------/ | |
| Форма по КНД 1151039 | |
| | |
| Налоговая декларация | |
| по акцизам на нефтепродукты | |
| | |
| | |
| Вид /--\ /--\ Налоговый /--\ N месяца /-----\ Отчетный год /-----------\ | |
| документа | |/| | период | | | | | | | | | | | |
| \--/ \--/ \--/ \-----/ \-----------/ | |
| | |
| /-----------\ | |
| Представляется в ____________________________________________________________________ Код | | | | | | |
| (наименование налогового органа) \-----------/ | |
| | |
| | |
| По месту нахождения российской /--\ обособленного подразделения /--\ индивидуального /--\ | |
| (жительства) организации | | российской организации | | предпринимателя | | | |
| \--/ \--/ \--/ | |
| | |
| По месту осуществления отделение иностранной /--\ | |
| деятельности иностранной организации | | | |
| организации через: \--/ | |
| (нужное отметить знаком V) | |
| | |
| _____________________________________________________________________________________________________ | |
| (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) | |
| | |
| Основной государственный регистрационный номер для /-------------------------\ | |
| организации (ОГРН) | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------------/ | |
| | |
| Основной государственный регистрационный номер для /-----------------------------\ | |
| индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------/ | |
| | |
| Код города и номер контактного телефона налогоплательщика____________________________________________ | |
| | |
| | |
| Данная декларация /-----------\ страницах с приложением подтверждающих /-----------\ листах | |
| составлена на | | | | | | | документов или их копий на | | | | | | | | |
| \-----------/ \-----------/ | |
| | |
| | |
| ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |
|Достоверность и полноту сведений, | | |
|указанных в настоящей декларации, | Заполняется работником налогового органа | |
|подтверждаю: | | |
|Для организации | | |
| | | |
|Руководитель ______________________________ | Сведения о представлении декларации | |
| Фамилия, Имя, Отчество(полностью) | Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V) | |
| | /--\ /--\ /--\ | |
| /---\/---\/-------\ | лично | | по почте| | уполномоченным| | | |
|Подпись__________ Дата| | || | || | | | | | \--/ \--/ представителем\--/ | |
| \---/\---/\-------/ | /-----------\ | |
|Главный бухгалтер__________________________ | на | | | | | | | страницах | |
| Фамилия, Имя, Отчество(полностью) | \-----------/ /-----------\ | |
| | с приложением подтверждающих | | | | | | | листах | |
| /---\/---\/-------\ | документов на \-----------/ | |
|Подпись__________ Дата| | || | || | | | | | | |
| МП \---/\---/\-------/ | Дата представления /---\ /---\ /-------\ | |
| | декларации | | | | | | | | | | | | |
| | \---/ \---/ \-------/ | |
| | /---------------------\ | |
| | Зарегистрирована за N | | | | | | | | | | | | | |
| | \---------------------/ | |
|Для индивидуального предпринимателя | _____________________ ____________________ | |
| /---\/---\/-------\ | Фамилия, И.О. Подпись | |
|Подпись__________ Дата| | || | || | | | | | |
| \---/\---/\-------/ | |
|-\ | /-|
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------/