+-+------------+-+--------------------------------------------------------------------------------------------+---+
+-+ штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| 5103 9028 ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ | |
| Форма по КНД 1151039 | |
| Раздел 00001 | |
| | |
| Раздел 1. Сумма акциза на нефтепродукты, подлежащая уплате в бюджет, по данным | |
| налогоплательщика | |
| | |
| Показатели Код Значения показателей | |
| строки | |
| 1 2 3 | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Код бюджетной классификации 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Код по ОКАТО 020 | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Сумма акциза, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| уплате в бюджет (руб.) по 030 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| сроку уплаты | | || | || | | | | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Сумма акциза, начисленная к 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| уменьшению (руб.) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Код бюджетной классификации 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Код по ОКАТО 020 | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Сумма акциза, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| уплате в бюджет (руб.) по 030 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| сроку уплаты | | || | || | | | | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Сумма акциза, начисленная к 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| уменьшению (руб.) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Код бюджетной классификации 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Код по ОКАТО 020 | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Сумма акциза, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| уплате в бюджет (руб.) по 030 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| сроку уплаты | | || | || | | | | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| Сумма акциза, начисленная к 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| уменьшению (руб.) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |
| | |
| Руководитель организации +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| Подпись ____________________________________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| | |
| Главный бухгалтер +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| Подпись ____________________________________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| | |
| Индивидуальный предприниматель +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| Подпись ____________________________________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
+-+ | +-+
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+