Приложение N 8. Акт сверки расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2005 г.

Информация об изменениях:

Приказом Федерального фонда ОМС от 14 февраля 2006 г. N 21 настоящий приказ дополнен приложением 8

Приложение N 8
к приказу ФОМС
от 28 декабря 2005 г. N 129

                                                               Приложение

                                              к договору между ТФОМС и ФО

                                                   N ______ от __________

Утверждено:                         Утверждено:

Руководитель ТФОМС                  Руководитель фармацевтической

                                    организации

________________________________    _____________________________________

        (подпись, ФИО)                         (подпись, ФИО)

"___" _________ 2006 г.             "___" _________ 2006 г.

                   Акт сверки расчетов за фактически отпущенные

                        лекарственные средства в 2005 году

ТФОМС ___________________________________________________________________

                          (наименование ТФОМС)

Фармацевтическая организация ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование фарморганизации)

                                                              (тыс. руб)

Сформировано и выставле- но счетов ФО за факти- чески отпущенные лекар- ственные средства	Сумма мотивированного отказа от оплаты по счетам, не прошедшим экспертизу	Сумма по счетам, оплаченным ТФОМС
1	2	3

     Примечания.

     В гр. 1 - указывается сумма денежных средств по выставленным  счетам

ФО за фактически отпущенные лекарственные средства за 2005 год (всего);

     В гр. 2 -   указывается    сумма    по    счетам,    не    прошедшим

медико-экономический   контроль   за  фактически отпущенные лекарственные

средства  за  2005 год (всего);

     В гр. 3 - указывается сумма денежных средств, перечисленных ТФОМС на

счета  ФО  за  фактически  отпущенные  лекарственные средства за 2005 год

(всего).

             Акт сверки расчетов заполняется по состоянию

                        на 31 марта 2006 года

Главный бухгалтер ТФОМС                Главный бухгалтер

                                       фармацевтической организации

МП _____________________________       МП _______________________________

          (подпись, ФИО)                         (подпись, ФИО)

"___" ________ 2006 г.                 "___" _________ 2006 г.