Приложение N 8. Акт сверки расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2005 г.

Информация об изменениях:

Приказом Федерального фонда ОМС от 14 февраля 2006 г. N 21 настоящий приказ дополнен приложением 8

Приложение N 8
к приказу ФОМС
от 28 декабря 2005 г. N 129

                                                               Приложение

                                              к договору между ТФОМС и ФО

                                                   N ______ от __________

Утверждено:                         Утверждено:

Руководитель ТФОМС                  Руководитель фармацевтической

                                    организации

________________________________    _____________________________________

        (подпись, ФИО)                         (подпись, ФИО)

"___" _________ 2006 г.             "___" _________ 2006 г.

                   Акт сверки расчетов за фактически отпущенные

                        лекарственные средства в 2005 году

ТФОМС ___________________________________________________________________

                          (наименование ТФОМС)

Фармацевтическая организация ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование фарморганизации)

                                                              (тыс. руб)

Сформировано и выставле- но счетов ФО за факти- чески отпущенные лекар- ственные средства	Сумма мотивированного отказа от оплаты по счетам, не прошедшим экспертизу	Сумма по счетам, оплаченным ТФОМС
1	2	3

     Примечания.

     В гр. 1 - указывается сумма денежных средств по выставленным  счетам

ФО за фактически отпущенные лекарственные средства за 2005