Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Федерального фонда ОМС от 14 февраля 2006 г. N 21 настоящий приказ дополнен приложением 8
Приложение N 8
к приказу ФОМС
от 28 декабря 2005 г. N 129
Приложение
к договору между ТФОМС и ФО
N ______ от __________
Утверждено: Утверждено:
Руководитель ТФОМС Руководитель фармацевтической
организации
________________________________ _____________________________________
(подпись, ФИО) (подпись, ФИО)
"___" _________ 2006 г. "___" _________ 2006 г.
Акт сверки расчетов за фактически отпущенные
лекарственные средства в 2005 году
ТФОМС ___________________________________________________________________
(наименование ТФОМС)
Фармацевтическая организация ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование фарморганизации)
(тыс. руб)
Сформировано и выставле- но счетов ФО за факти- чески отпущенные лекар- ственные средства |
Сумма мотивированного отказа от оплаты по счетам, не прошедшим экспертизу |
Сумма по счетам, оплаченным ТФОМС |
1 | 2 | 3 |
Примечания.
В гр. 1 - указывается сумма денежных средств по выставленным счетам
ФО за фактически отпущенные лекарственные средства за 2005
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.