Приложение N 1. Форма РР-1 "Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи"

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 28 декабря 2005 г. N 129

Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи
на _______ 200__ года

                               Форма РР-1           коды

                                                 по ОКУД _______________

                                                    Дата _______________

Учреждение-отправитель __________________        по ОКПО _______________

                         Наименование

                          учреждения             по ОГРН _______________

Вид деятельности       __________________       по ОКВЭД _______________

Организационно-правовая форма/

форма собственности    __________________  по ОКОПФ/ОКФС _______________

Учреждение-получатель  __________________        по ОКПО _______________

                         Наименование

                          учреждения             по ОГРН _______________

Периодичность: ежемесячная ______________        по ОКУД _______________

Единица измерения (руб.)   ______________        по ОКЕИ _______________

N пп .

Рецепт серия, номер

Дата

Ф.И.О. и дата рождения граждани- на, получив- шего рецепт

СНИЛС гражда- нина

Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО

Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)

Код врача (фельд- шера), выписав- шего рецепт

Торго- вое наиме- нование ЛС

Кол-во отпуще- нных ЛС, упако- вок/ штук

Предель- ная цена возмеще- ния за отпуще