Приложение N 3. Сведения для перерасчета суммы субсидии, перечисленной в размере норматива на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам с начала 2006 года

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 1 февраля 2006 г. N 13

                                Сведения

_________________________________________________________________________

     (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

  для перерасчета суммы субсидии, перечисленной в размере норматива на

  дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной

             неработающим пенсионерам с начала 2006 года*

N п/п

Наименование показателей

Сведения за 2006 год

за январь

за февраль

за март

за апрель

за май

за июнь

за июль

за август

за сентябрь

за октябрь

за ноябрь

за декабрь

Всего

1

Перечислено Фондом субсидий в размере норматива финансирования на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам, (тыс. руб.)

2

Сумма фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам, (тыс. руб.)

3

Сумма субсидии из расчета 25% от сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (стр. 2 х 25%), (тыс. руб.)

4

Сумма субсидии по результатам перерасчета, к перечислению в территориальный фонд (стр. 3 - стр.1), тыс. руб.

5

Численность неработающего населения, проживающего в субъекте Российской Федерации и застрахованного в системе обязательного медицинского страхования за финансируемый месяц, всего чел.

6

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденные на текущий год согласно бюджету ТФОМС, (1/12 от годовой суммы на 2006 год), всего, руб.

на одного неработающего на финансируемый месяц 2006 года, руб.

7

Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения за финансируемый месяц 2006 года, всего руб.

на одного неработающего за финансируемый месяц 2006 года, руб.

8

Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения за 2005 год, на одного неработающего, руб.

Справочно:

Дата, N,  наименование правового акта субъекта Российской  Федерации   об

утверждении бюджета ТФОМС.

     Исполнительный директор ТФОМС   __________ _________________________

                                     (подпись)   (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер ТФОМС         __________ _________________________

                                     (подпись)   (расшифровка подписи)

      М.П.

______________________________

* - Сведения представляются в ФОМС после принятия Рабочей группой Фонда решения о выделении субсидии территориальному фонду и заполняются начиная с месяца, в котором впервые произведено предъявление к оплате счетов, но не ранее 1 января 2006 г., до 1 числа месяца, с которого на основании решения о предоставлении субсидии территориальному фонду ежемесячно направляются субсидии в размере 25% от суммы фактически оплаченных счетов за медицинскую помощь, оказанную неработающим пенсионерам.