Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 1 февраля 2006 г. N 13

Заявка
на предоставление субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам
за ______________месяц 2006 года

_________________________________________________________________________

         (наименование территориального фонда обязательного

                     медицинского страхования)

N п/п	Наименование показателей	За месяц
1	Численность неработающего населения, проживающего в субъекте Российской Федерации и застрахованного в системе обязательного медицинского страхования, за финансируемый месяц, всего, чел.
1.1.	в том числе численность неработающих пенсионеров, проживающих в субъекте Российской Федерации и застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, состоящих также на учете в системе обязательного пенсионного страхования, за финансируемый месяц: всего, чел.
2	Норматив финансирования на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи на одного неработающего пенсионера на месяц, руб.*
3	Сумма субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в размере норматива (стр. 1.1 х стр. 2), тыс. руб.
4	Сумма фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (тыс. руб.)**
5	Сумма предоставляемой субсидии из расчета 25% от сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам (стр. 4 х 25%), тыс. руб.
6	Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденные на текущий год согласно бюджету ТФОМС, в расчете на финансируемый месяц (1/12 от годовой суммы на 2006 год), всего, руб.
	на одного неработающего на финансируемый месяц 2006 года, руб.
7	Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения за финансируемый месяц 2006 года, всего руб.
	на одного неработающего за финансируемый месяц 2006 года, руб.
8	Фактическое перечисление на счета ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения на одного неработающего за 2005 год, руб.

Справочно:

Дата, номер, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об

утверждении бюджета ТФОМС.

    Исполнительный директор ТФОМС   _______________  ____________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер ТФОМС         _______________  ____________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

    М.П.

______________________________

* - Устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

** - Заполняется на основании сведений о сумме фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам, представляемых страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным:

- для получения субсидии в размере норматива территориальным фондом заполняются строки 1, 1.1, 2, 3, 6, 7, 8 заявки;

- для получения субсидии в размере 25% сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим пенсионерам после принятия решения о предоставлении субсидии территориальным фондом заполняются строки 4, 5, 6, 7, 8 заявки.