См. данную форму в редакторе MS-Word
Решением Верховного Суда РФ от 7 ноября 2013 г. N АКПИ13-770, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 11 февраля 2014 г. N АПЛ13-622, настоящее приложение признано не противоречащим действующему законодательству
Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 27 января 2006 г. N 40
Министерство
здравоохранения и Медицинская документация
социального развития Учетная форма N 454/у-06
Российской Федерации
___________________________
(Наименование медицинской
организации)
Справка
о результатах
химико-токсикологических исследований
________________________________________________________________________
(наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)
Химико-токсикологические исследования N _______________________________
Дата проведенных химико-токсикологических исследований __________________
Химико-токсикологические исследования проведены _________________________
(фамилия, инициалы специалиста
_________________________________________________________________________
ХТЛ, проводившего исследования)
Химико-токсикологические исследования проведены по Направлению на
химико-токсикологическое исследование ___________________________________
(наименование структурного подразделения
_________________________________________________________________________
медицинской организации, производившего отбор биологического объекта и
выдавшего направление на химико-токсикологические исследования)
N _____________ от "___"__________________ 200_ г.
Фамилия, инициалы освидетельствуемого, возраст __________________________
_________________________________________________________________________
Код биологического объекта ______________________________________________
Биологический объект ____________________________________________________
Методы исследования:
предварительные: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
подтверждающие: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
При химико-токсикологических исследованиях обнаружены (вещества,
средства): ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Концентрация обнаруженного вещества (средства) __________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________
(подпись специалиста ХТЛ, проводившего исследования)
М.П.