Приложение N 7. Учетная форма N 452/у-06 "Направление на химико-токсикологические исследования"

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 27 января 2006 г. N 40

    Министерство

  здравоохранения и                   Медицинская документация

социального развития                  Учетная форма N 452/у-06

Российской Федерации

___________________________

 (Наименование медицинской

       организации)

                           Направление

             на химико-токсикологические исследования

"__"______________ 200_г.                                     N _________

в _______________________________________________________________________

          (наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)

_________________________________________________________________________

 (наименование медицинской организации и его структурного подразделения,

                      выдавшего направление)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, возраст)

Код биологического объекта ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время отбора объекта _____________________________________________

Условия хранения объектов _______________________________________________

Биологический объект и его количество и показатели ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предварительный клинический диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель химико-токсикологических исследований ______________________________

                                          (на обнаружение какого вещества

_________________________________________________________________________

 (средства) или группы веществ (средств) требуется провести исследования)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ ______________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера),

выдавшего направление ____________________   ____________________________

                                                   (подпись)