См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 27 января 2006 г. N 40
Министерство
здравоохранения и Медицинская документация
социального развития Учетная форма N 450/у-06
Российской Федерации
___________________________
(Наименование медицинской
организации)
Журнал
регистрации отбора биологических объектов
N п/п |
Дата и время отбора биологического объекта |
Освидетельствуемый* |
Наименование направляющей организации |
|||
Ф.И.О. (полностью) |
возраст |
пол |
род занятий |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Предварительный клинический диагноз |
Результаты предварительного исследования |
Биологический объект, объем |
Код биологического объекта |
Дата и время направления биологического объекта в ХТЛ |
Примечание |
Подпись освидетельствуемого |
Фамилия и инициалы, подпись ответственного лица |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
______________________________
* При кодировании (штрих-кодировании) код (штрих-код) освидетельствуемого указываются в графе 3.