Приложение N 4. Форма N 12-Д-2 (полугодовая, годовая) "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан"

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 марта 2006 г. N 188

Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан за _____ полугодие 20__ г., год 20__ г.,

Представляют:	Сроки представления
			Форма N 12-Д-2
амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические учреждения:			Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22 марта 2006 г. N 188
- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;	в установленные последним сроки
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:
- Минздравсоцразвитию России	в установленные Минздравсоцразвитием России сроки		Полугодовая Годовая

Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

1. Результаты дополнительной диспансеризацию#

(2000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Выявлено больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации	в том числе с заболеванием и на позднией# стадии (из гр.4)	Госпитализировано больных (из числа выявленных гр. 4)		Из числа граждан, прошедших доп.диспансеризацию - взято под диспансерное наблюдение	Выявление заболеваний в течение 6 мес. после прохождения дополнительной диспансеризации
					в стационары субъекта РФ	в ФСМУ (для ВДМП)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего	1.0	A00-T98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни,	2.0	A00-B99
в том числе туберкулез	2.1	A15-A19
Злокачественные новообразования	3.0	C00-C97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:	5.0	E00-E90
сахарный диабет	5.1	E10-E14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата:	8.0	H00-H59
из них: катаракта	8.1	H25-H26
глаукома	8.2	H40
миопия	8.3	H52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка	9	H60-H95
из них: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	H90
Болезни системы кровообращения	10	I00-I99
из них: ишемическая болезнь сердца	10.2	I10-I13
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	I20-I25
Болезни органов дыхания	12.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	13.0	K00-K93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	14.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	15.0	M00-M99
Болезни мочеполовой системы	16.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98

 "__" _______________ __________ г.

 __________________________________________           Руководитель  _________ ___________________

   фамилия, номер телефона исполнителя                               подпись           ФИО