Приложение N 3. Форма N 12-Д-1 (полугодовая, годовая) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 марта 2006 г. N 188

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан За _____ полугодие 20__ г., год 20__ г.,

Представляют:	Сроки представления
			Форма N 12-Д-1
амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические учреждения:			Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22 марта 2006 г. N 188
- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;	в установленные последним сроки
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:
- Минздравсоцразвитию России	в установленные Минздравсоцразвитием России сроки		Полугодовая Годовая

Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

1. Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию	N строки	Код экономического вида деятельности по ОКВЭД	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья					из числа прошедших диспансеризацию (гр. 5) нуждалось в сан-кур.лечении	Направлено граждан
			подлежащих дополнительной диспансеризаиции#	прошедших дополнительную диспансеризацию	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в доп.обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в доп.обследовании, лечении в стационарах субъекта РФ	V группа - нуждаются в ДВМП		на госпитализацию в стационар субъекта РФ	в орган управления здравоохранением для направленияа# на ДВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Образование	1.0	M 80
Здравоохранение	2.0	N 85.1-85.14
Предоставление социальных услуг	3.0	N 85.3
Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта	4.0	O 92
Научно-исследовательские учреждения	5.0	K 73

 "__" _______________ __________ г.

 __________________________________________           Руководитель  _________ ___________________

   фамилия, номер телефона исполнителя                               подпись           ФИО