Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 марта 2006 г. N 188

     _______________________________________________________     Медицинская документация

     (наименование учреждения  здравоохранения,  проводящего     Форма N 131/у-ДД

                  диспансеризацию, код по ОГРН)                  Утверждена приказом

    ________________________________________________________     Минздравсоцразвития  России

                                                                 от 22 марта 2006 г. N 188

         Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

                     медицинская карта амбулаторного больного N

 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________

 2. Пол: М - 1; Ж - 2;

                                /-----------------------------------------------\

 3. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \-----------------------------------------------/

                                /---------------------------------------\

 4. СНИЛС                       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \---------------------------------------/

 5. Дата рождения (число, месяц, год) __________________

 6. Адрес места жительства: ___________________________________________________ город - 1, село - 2

 _________________________________________________

 ул. ________________________________ дом ______ корп. ________ кв. _________

 телефон служебный ___________________________________________________

 7. Место работы (учебы) __________________________________________________________________________

 8. Профессия, должность (код по ОКВД) ____________________________________________________________

 9. Прикреплен в данном учреждении для:  постоянного  динамического  наблюдения -1;  дополнительной

 диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра

 - 4.

 10. Лечебно-профилактическое учреждение, к   которому   прикреплен  для постоянного  динамического

 наблюдения (название, юридический адрес)

 __________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________

 11.                               Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N стро- ки	Код врача по реги- стру	Дата осмо- тра	Выявлено заболеваний (заключительный диагноз - код по МКБ-10)	Результат дополнительной диспансеризации						Ф.И.О. (подпись врача)
					практи- чески здоров (I гр.)	риск разви- тия заболе- вания (II гр.)	нуждается в лечении
							амбула- торном (III гр.)	стацио- нарном (IV гр.)	в том числе ДВМП (V гр.)	санато- рно-ку- рортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Терапевт*	01
Акушер-гинеко- лог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокринолог	07
Дополнительные консультации специалистов:	08

12.     Лабораторные и функциональные исследования**

/--------------------------------------------\

|              |  N  |   Дата    |   Дата    |13. Дата взятия на диспансерный учет: ________________

|   Перечень   |стро-|исследова- | получения |группа состояния здоровья: I - 1, II - 2, III - 3, IV- 4, V - 5.

| исследований | ки  |    ния    |результата |диагноз по МКБ-10 _________________________ 6.

|              |     |           |           |

|--------------+-----+-----------+-----------|

|Холестерин    | 01  |           |           |14. Диагноз (МКБ-10) через 6 мес ______________________

|крови         |     |           |           |

|--------------+-----+-----------+-----------|

|Сахар крови   | 02  |           |           |15. Снят с диспансерного наблюдения  по причине:

|--------------+-----+-----------+-----------|выздоровление - 1;

|Клинический   | 03  |           |           |выбыл - 2;

|анализ крови  |     |           |           |умер - 3,

|--------------+-----+-----------+-----------|в т.ч. в течение 6 мес. после диспансеризации - 4.

|Клинический   | 04  |           |           |

|анализ мочи   |     |           |           |

|--------------+-----+-----------+-----------|16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10 _________________

|Маммография   | 05  |           |           |

|--------------+-----+-----------+-----------|

|Фюорография   | 06  |           |           |

|--------------+-----+-----------+-----------|

|Электрокардиг-| 07  |           |           |

|рафия         |     |           |           |

|--------------+-----+-----------+-----------|

|Дополнительные| 08  |           |           |

|исследования  |     |           |           |

\--------------------------------------------/

 Дата завершения доп. диспансеризации________    Подпись врача-терапевта участкового___________________

 Подпись отв. врача_______________________           (по итогам отчетного года) __________________

-------------------------------------------

* Осмотр терапевта в случае проведения дополнительной диспансеризации в ЛПУ не по месту жительства

** Результаты исследований прилагаются для передачи в ЛПУ, осуществляющее динамическое наблюдение