Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 1

                                                   В                     территориальное управление

                                                   Федеральной   службы  по   надзору    в    сфере

                                                   защиты   прав   потребителей    и   благополучия

                                                   человека _______________________________________

                                                   ________________________________________________

                                                   ________________________________________________

                                 Заявление о предоставлении лицензии

 Регистрационный номер _______________________________________ от "__"_____________________200_ года

                                 (заполняется лицензирующим органом)

 Заявитель _________________________________________________________________________________________

               (наименование, организационно-правовая форма, место нахождения юридического лица

                                        (включая место нахождения

 ___________________________________________________________________________________________________

  территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой

                                            деятельности);

 ___________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________

 просит предоставить лицензию на осуществление _____________________________________________________

                                               (наименование лицензируемой деятельности с указанием

 ___________________________________________________________________________________________________

    видов работ, которые в рамках указанной деятельности соискатель лицензии намерен осуществлять

                                        соискатель лицензии*)

 ___________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________

 Опись представляемых для получения лицензии документов на ____ листах в ___ экземплярах прилагается.

 Дата "__" ___________________ 200_ г.

 Подпись ___________________ /_____________________________________________________________________/

                                                    (Ф. И. О., должность)

_____________________________

* размещение, эксплуатация, техническое обслуживание, хранение, утилизация источников ионизирующего излучения; проектирование, эксплуатация средств радиационной защиты источников ионизирующего излучения.