Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Письмо Фонда социального страхования РФ от 2 марта 2006 г. N 02-18/06-1980 О регламентации финансирования дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
- Приложение 2. Образец. Талон о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Приложение 2. Образец. Талон о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Приложение 2
Образец
Талон
о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
|
Наименование медицинского учреждения | |
|
Наименование работодателя | |
|
Регистрационный номер страхователя | |
|
ФИО застрахованного | |
|
Дата рождения | |
|
Отметки о прохождении врачей и проведенных лабораторных и функциональных исследований: |
Подпись врача (Дата) |
|
Терапевт |
|
|
Эндокринолог |
|
|
Хирург |
|
|
Невролог |
|
|
Офтальмолог |
|
|
Уролог (для мужского населения) |
|
|
Клинический анализ мочи |
|
|
Исследование уровня холестерина к крови |
|
|
Исследование уровня сахара крови |
|
|
Электрокардиография |
|
|
Флюорография (1 раз в год) |
|
|
Маммография (для женщин в возрасте 40-55 лет 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы |
|
|
УЗИ предстательной железы (по медицинским показаниям) |
|
Отметка медицинского учреждения
(штамп)
(подлежит возврату работодателю
после прохождения дополнительного
медицинского осмотра)