Приложение 2. Образец. Талон о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Приложение 2

Образец

Талон
о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Наименование медицинского учреждения
Наименование работодателя
Регистрационный номер страхователя
ФИО застрахованного
Дата рождения
Отметки о прохождении врачей и проведенных лабораторных и функциональных исследований:	Подпись врача (Дата)
Терапевт
Эндокринолог
Хирург
Невролог
Офтальмолог
Уролог (для мужского населения)
Клинический анализ мочи
Исследование уровня холестерина к крови
Исследование уровня сахара крови
Электрокардиография
Флюорография (1 раз в год)
Маммография (для женщин в возрасте 40-55 лет 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы
УЗИ предстательной железы (по медицинским показаниям)

Отметка медицинского учреждения

(штамп)

(подлежит возврату работодателю
после прохождения дополнительного
медицинского осмотра)