+-+------------+-+--------------------------------------------------------------------------------------------+---+
+-+ штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| 1400 5015 ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1| | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ | |
| Форма по КНД 1114005 | |
| | |
| | |
| Сведения о выданных лицензиях (разрешениях) на пользование объектами животного | |
| мира, суммах и сроках уплаты сбора за пользование объектами животного мира | |
| | |
| Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки) | |
| +--+ +--+ +--+--+--+--+ | |
| Вид | |/| | Год выдачи | | | | | | |
| документа +--+ +--+ лицензий (разрешений) +--+--+--+--+ | |
| +--+--+--+--+ | |
| Представляется в ________________________________________________________________ Код | | | | | | |
| (наименование налогового органа) +--+--+--+--+ | |
| | |
| Орган, выдающий в установленном порядке лицензии (разрешения) на пользование объектами животного | |
| мира | |
| | |
| _______________________________________________________________________________________________________ | |
| (полное наименование органа) | |
| | |
| Основной государственный регистрационный номер +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| (ОГРН) органа | | | | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| | |
| Код города и номер контактного телефона _____________________________________________________________ | |
| | |
| +--+--+ | |
| Порядковый номер документа с начала года | | | | |
| +--+--+ | |
| | |
| +--+--+--+ | |
| Данные сведения представлены на | | | | страницах | |
| +--+--+--+ | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| Достоверность и полноту представленных сведений | |
| подтверждаю: | |
| | |
| Руководитель ________________________________________ | |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью) | |
| | |
| | |
| | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| Подпись __________________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| МП | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-+ | +-+
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+
+-+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-+
+-+ +-+
| Раздел 00001 1 ш |
| 4 т |
| Раздел 1. Сведения о выданных организациям и индивидуальным предпринимателям лицензиях (разрешениях) на 0 р |
| пользование объектами животного мира, суммах и сроках уплаты сбора за пользование объектами 0 и |
| животного мира х |
| 5 - |
| Код строки 010 0 к |
|+-------------------------------+----------+--------+--------+---------------------+----------+---------+ 2 о |
|| Лицензия (разрешение) |Наименова-| ИНН | КПП | Данные об объекте | Сумма | Код по | 2 д |
|| | ние | | | животного мира | сбора, | ОКТМО | |
|+----+-------+---------+--------+организа- | | +------+-------+------+ (руб.) | | +-+
|| Се-| Номер | Дата | Дата | ции/ФИО | | | Код | Код |Коли- | | | +-+
||рия | | выдачи |оконча- |индивиду- | | |наиме-|пользо-|чество| | | |
|| | | (срок | ния | ального | | |нова- | вания | | | | К И |
|| | | уплаты | срока |предприни-| | | ния |объек- | | | | П Н |
|| | | сбора) |действия| мателя | | |объек-| том | | | | П Н |
|| | | | | | | | та | | | | | +-++-+|
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ +-++-+|
|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | +-++-+|
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ +-++-+|
|| | | | | | | | | | | | | +-++-+|
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ +-++-+|
|| | | | | | | | | | | | | +-++-+|
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ +-++-+|
|| | | | | | | | | | | | | +-++-+|
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ +-++-+|
|| | | | | | | | | | | | | +-+|
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ Стр.+-+|
|| | | | | | | | | | | | | +-++-+|
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ +-+ |
|| | | | | | | | | | | | | +-+ |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ +-+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
|| | | | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------+ |
| Форма |
| по |
| КНД 1114005|
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+ |
+-+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-+
+-+ +-+
| Раздел 00002 1 ш |
| 4 т |
| Раздел 2. Сведения о выданных физическим лицам, не являющимся индивидуальными предпринимателями, 0 р |
| лицензиях (разрешениях) на пользование объектами животного мира, суммах и сроках уплаты 0 и |
| сбора за пользование объектами животного мира х |
| 5 - |
| +----------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 0 к |
| |Код бюджетной классификации (код строки 010) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3 о |
| +----------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 9 д |
| +----------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |Код по ОКТМО (код строки 020) | | | | | | | | | | | | +-+
| +----------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+
| |
| Код строки 030 К И |
| П Н |
|+-------------------------------+------------------+------------+-----------------------+---------------+ П Н |
|| Лицензия (разрешение) | Фамилия, имя, | ИНН* | Данные об объекте | Сумма сбора, | +-++-+|
|| | отчество | | животного мира | (руб.) | +-++-+|
|+----+-------+---------+--------+ | +-------+-------+-------+ | +-++-+|
||Се- | Номер | Дата | Дата | | | Код | Код |Количе-| | +-++-+|
||рия | | выдачи |оконча- | | |наиме- |пользо-| ство | | +-++-+|
|| | | (срок | ния | | |нования| вания | | | +-++-+|
|| | | уплаты | срока | | |объекта|объек- | | | +-++-+|
|| | | сбора) |действия| | | | том | | | +-++-+|
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ +-++-+|
|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | +-++-+|
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ +-+|
|| | | | | | | | | | | Стр.+-+|
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ +-++-+|
|| | | | | | | | | | | +-+ |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ +-+ |
|| | | | | | | | | | | +-+ |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
|| | | | | | | | | | | |
|+----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------+ |
| |
| * При отсутствии у органа лицензирования сведений об ИНН физического лица, которому выдана лицензия Форма |
| (разрешение), заполняется раздел 2.1 по |
| КНД 1114005|
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+ |
+-+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+------------+-+--------------------------------------------------------------------------------------------+---+
+-+ штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| 1400 5046 ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ | |
| Форма по КНД 1114005 | |
| Раздел 00021 | |
| | |
| Раздел 2.1. Сведения о физическом лице, не являющемся индивидуальным | |
| предпринимателем, которому выдана лицензия (разрешение) на пользование | |
| объектами животного мира* | |
| | |
| Показатели Код Значения показателя | |
| строки | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Серия лицензии (разрешения) 010 | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| +-------------------------------------------------+ |
| Номер лицензии (разрешения) 020 | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Фамилия, имя, отчество физического лица 030 | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| | |
| Код города и номер контактного телефона: | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| служебный 040 | | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| домашний 050 | | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| Дата рождения 060 | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Место рождения 070 | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| +--+ +--+ | |
| Пол (нужное отметить знаком V): 080 мужской | | женский | | | |
| +--+ +--+ | |
| +---------------------------------------------+ | |
| Гражданство 090 | | | |
| +---------------------------------------------+ | |
| +--+--+--+ | |
| Код страны** 100 | | | | | |
| +--+--+--+ | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| физического лица: | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Вид документа 110 | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| +--+--+ | |
| Код вида документа 120 | | | | |
| +--+--+ | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Серия, номер документа 130 | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| +-------------------------------------------------+ |
| Кем выдан 140 | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| Дата выдачи документа 150 | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| Адрес места жительства в Российской Федерации: 160 | |
| +--+--+--+--+--+--+ | |
| Почтовый индекс | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+-------------------------------+ |
| Субъект Российской Федерации | | |
| +--+--+-------------------------------------------+ |
| Код субъекта Российской Федерации | | | | |
| +--+--+-------------------------------------------+ |
| Район | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Город | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Проспект (улица, переулок и т.д.) | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Номер дома (владения) | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Номер корпуса (строения) | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Номер квартиры | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| Адрес места жительства в стране, резидентом +-------------------------------------------------+ |
| которой является физическое лицо 170 | | |
| +-------------------------------------------------+ |
| | |
| * - заполняется при отсутствии у органа лицензирования сведений об ИНН физического лица, которому выдана | |
| лицензия (разрешение) | |
| ** - код страны по классификатору ОКСМ(числовой) | |
| | |
+-+ | +-+
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+