/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ штрих-код \-/ /-----------------------\ | |
| 1400 5015 ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ | |
| /-----------------\ /-----\ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1| | |
| \-----------------/ \-----/ | |
| Форма по КНД 1114005 | |
| | |
| | |
| Сведения о выданных лицензиях (разрешениях) на пользование объектами животного | |
| мира, суммах и сроках уплаты сбора за пользование объектами животного мира | |
| | |
| Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки) | |
| /--\ /--\ /-----------\ | |
| Вид | |/| | Год выдачи | | | | | | |
| документа \--/ \--/ лицензий (разрешений) \-----------/ | |
| /-----------\ | |
| Представляется в ________________________________________________________________ Код | | | | | | |
| (наименование налогового органа) \-----------/ | |
| | |
| Орган, выдающий в установленном порядке лицензии (разрешения) на пользование объектами животного | |
| мира | |
| | |
| _______________________________________________________________________________________________________ | |
| (полное наименование органа) | |
| | |
| Основной государственный регистрационный номер /--------------------------------------\ | |
| (ОГРН) органа | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------/ | |
| | |
| Код города и номер контактного телефона _____________________________________________________________ | |
| | |
| /-----\ | |
| Порядковый номер документа с начала года | | | | |
| \-----/ | |
| | |
| /--------\ | |
| Данные сведения представлены на | | | | страницах | |
| \--------/ | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| Достоверность и полноту представленных сведений | |
| подтверждаю: | |
| | |
| Руководитель ________________________________________ | |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью) | |
| | |
| | |
| | |
| /-----\ /-----\ /-----------\ | |
| Подпись __________________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| \-----/ \-----/ \-----------/ | |
| МП | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|-\ | /-|
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ \-|
| Раздел 00001 1 ш |
| 4 т |
| Раздел 1. Сведения о выданных организациям и индивидуальным предпринимателям лицензиях (разрешениях) на 0 р |
| пользование объектами животного мира, суммах и сроках уплаты сбора за пользование объектами 0 и |
| животного мира х |
| 5 - |
| Код строки 010 0 к |
|/-------------------------------------------------------------------------------------------------------\ 2 о |
|| Лицензия (разрешение) |Наименова-| ИНН | КПП | Данные об объекте | Сумма | Код по | 2 д |
|| | ние | | | животного мира | сбора, | ОКТМО | |
||-------------------------------|организа- | | |---------------------| (руб.) | | /-|
|| Се-| Номер | Дата | Дата | ции/ФИО | | | Код | Код |Коли- | | | \-|
||рия | | выдачи |оконча- |индивиду- | | |наиме-|пользо-|чество| | | |
|| | | (срок | ния | ального | | |нова- | вания | | | | К И |
|| | | уплаты | срока |предприни-| | | ния |объек- | | | | П Н |
|| | | сбора) |действия| мателя | | |объек-| том | | | | П Н |
|| | | | | | | | та | | | | | /-\/-\|
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |-||-||
|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |-||-||
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |-||-||
|| | | | | | | | | | | | | |-||-||
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |-||-||
|| | | | | | | | | | | | | |-||-||
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |-||-||
|| | | | | | | | | | | | | |-||-||
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| \-/|-||
|| | | | | | | | | | | | | |-||
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| Стр.|-||
|| | | | | | | | | | | | | /-\\-/|
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |-| |
|| | | | | | | | | | | | | |-| |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| \-/ |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+----------+--------+--------+------+-------+------+----------+---------| |
|| | | | | | | | | | | | | |
|\-------------------------------------------------------------------------------------------------------/ |
| Форма |
| по |
| КНД 1114005|
| |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|-\ |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ \-|
| Раздел 00002 1 ш |
| 4 т |
| Раздел 2. Сведения о выданных физическим лицам, не являющимся индивидуальными предпринимателями, 0 р |
| лицензиях (разрешениях) на пользование объектами животного мира, суммах и сроках уплаты 0 и |
| сбора за пользование объектами животного мира х |
| 5 - |
| /--------------------------------------------------------------------------------------\ 0 к |
| |Код бюджетной классификации (код строки 010) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3 о |
| \--------------------------------------------------------------------------------------/ 9 д |
| /--------------------------------------------------------------------\ |
| |Код по ОКТМО (код строки 020) | | | | | | | | | | | | /-|
| \--------------------------------------------------------------------/ \-|
| |
| Код строки 030 К И |
| П Н |
|/-------------------------------------------------------------------------------------------------------\ П Н |
|| Лицензия (разрешение) | Фамилия, имя, | ИНН* | Данные об объекте | Сумма сбора, | /-\/-\|
|| | отчество | | животного мира | (руб.) | |-||-||
||-------------------------------| | |-----------------------| | |-||-||
||Се- | Номер | Дата | Дата | | | Код | Код |Количе-| | |-||-||
||рия | | выдачи |оконча- | | |наиме- |пользо-| ство | | |-||-||
|| | | (срок | ния | | |нования| вания | | | |-||-||
|| | | уплаты | срока | | |объекта|объек- | | | |-||-||
|| | | сбора) |действия| | | | том | | | |-||-||
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |-||-||
|| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | \-/|-||
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |-||
|| | | | | | | | | | | Стр.|-||
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| /-\\-/|
|| | | | | | | | | | | |-| |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |-| |
|| | | | | | | | | | | \-/ |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
||----+-------+---------+--------+------------------+------------+-------+-------+-------+---------------| |
|| | | | | | | | | | | |
|\-------------------------------------------------------------------------------------------------------/ |
| |
| * При отсутствии у органа лицензирования сведений об ИНН физического лица, которому выдана лицензия Форма |
| (разрешение), заполняется раздел 2.1 по |
| КНД 1114005|
| |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|-\ |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ штрих-код \-/ /-----------------------\ | |
| 1400 5046 ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ | |
| /-----------------\ /-----\ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | |
| \-----------------/ \-----/ | |
| Форма по КНД 1114005 | |
| Раздел 00021 | |
| | |
| Раздел 2.1. Сведения о физическом лице, не являющемся индивидуальным | |
| предпринимателем, которому выдана лицензия (разрешение) на пользование | |
| объектами животного мира* | |
| | |
| Показатели Код Значения показателя | |
| строки | |
| /-------------------------------------------------| |
| Серия лицензии (разрешения) 010 | | |
| \-------------------------------------------------| |
| /-------------------------------------------------| |
| Номер лицензии (разрешения) 020 | | |
| \-------------------------------------------------| |
| | |
| /-------------------------------------------------| |
| Фамилия, имя, отчество физического лица 030 | | |
| \-------------------------------------------------| |
| | |
| Код города и номер контактного телефона: | |
| /--------------------------------\ | |
| служебный 040 | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------/ | |
| /--------------------------------\ | |
| домашний 050 | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------/ | |
| /-----\ /-----\ /-----------\ | |
| Дата рождения 060 | | | | | | | | | | | | |
| \-----/ \-----/ \-----------/ | |
| /-------------------------------------------------| |
| Место рождения 070 | | |
| \-------------------------------------------------| |
| /--\ /--\ | |
| Пол (нужное отметить знаком V): 080 мужской | | женский | | | |
| \--/ \--/ | |
| /---------------------------------------------\ | |
| Гражданство 090 | | | |
| \---------------------------------------------/ | |
| /--------\ | |
| Код страны** 100 | | | | | |
| \--------/ | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| физического лица: | |
| /-------------------------------------------------| |
| Вид документа 110 | | |
| \-------------------------------------------------| |
| /-----\ | |
| Код вида документа 120 | | | | |
| \-----/ | |
| /-------------------------------------------------| |
| Серия, номер документа 130 | | |
| \-------------------------------------------------| |
| /-------------------------------------------------| |
| Кем выдан 140 | | |
| \-------------------------------------------------| |
| /-----\ /-----\ /-----------\ | |
| Дата выдачи документа 150 | | | | | | | | | | | | |
| \-----/ \-----/ \-----------/ | |
| Адрес места жительства в Российской Федерации: 160 | |
| /-----------------\ | |
| Почтовый индекс | | | | | | | | |
| |-------------------------------------------------| |
| Субъект Российской Федерации | | |
| |-------------------------------------------------| |
| Код субъекта Российской Федерации | | | | |
| |-------------------------------------------------| |
| Район | | |
| |-------------------------------------------------| |
| Город | | |
| |-------------------------------------------------| |
| Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| |-------------------------------------------------| |
| Проспект (улица, переулок и т.д.) | | |
| |-------------------------------------------------| |
| Номер дома (владения) | | |
| |-------------------------------------------------| |
| Номер корпуса (строения) | | |
| |-------------------------------------------------| |
| Номер квартиры | | |
| \-------------------------------------------------| |
| Адрес места жительства в стране, резидентом /-------------------------------------------------| |
| которой является физическое лицо 170 | | |
| \-------------------------------------------------| |
| | |
| * - заполняется при отсутствии у органа лицензирования сведений об ИНН физического лица, которому выдана | |
| лицензия (разрешение) | |
| ** - код страны по классификатору ОКСМ(числовой) | |
| | |
|-\ | /-|
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------/