Приложение 1

"Приложение 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 30 декабря 2005 г. N 133

      Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи

                                    на______________месяц 2006 года

            __________________________________________________________________________

           (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование показателей	Численность отдельных категорий медицинских работников (чел.)	Размер денежной выплаты (тыс. руб.)	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях*	Объем средств на осуществление денежных выплат (гр. 2 х гр. 3 х гр. 4) (тыс. руб.)	Налоговые отчисления и страховые взносы** (тыс. руб.)	Всего субвенции на финансовое обеспечение государственного задания (тыс. руб.) (гр. 5 + гр. 6)***	Остаток средств на дату подачи заявки (тыс. руб.)	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 7 - гр. 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего врачей		10,0					Х	Х
Всего медицинских сестер		5,0					Х	Х
Итого в месяц		Х	Х

Исполнительный директор ТФОМС  ________________

                                  (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС        _______________

                                 (подпись)

М.П.

______________________________

* Графа 4 заполняется субъектом Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями.

** Графа 6 - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).

*** Графа 7:

в субъекте Российской Федерации, в котором применяется единый коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями, размер субвенции (графа 7) рассчитывается в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, в целом по субъекту Российской Федерации;

в субъекте Российской Федерации, в котором для районов (местностей) установлены разные коэффициенты, размер субвенции (графа 7) исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, для каждого такого района (местности), с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе применяемых районных коэффициентов;

в субъекте Российской Федерации, в котором коэффициент за работу в районах с тяжелыми климатическими условиями применяется в отдельных районах (местностях) субъекта Российской Федерации, размер субвенции исчисляется как сумма размеров субвенций, рассчитанных в порядке, предусмотренном настоящей заявкой, для отдельных районов (местностей) и районов (местностей), в которых не применяется районный коэффициент, с приложением финансово-экономического обоснования в разрезе применяемых районных коэффициентов.".