Приложение 2

"Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 30 декабря 2005 г. N 133

          Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату

      дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального

                 фонда учреждению здравоохранения

                 на_______________месяц 2006 года

        ________________________________________________________

             (наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субвенций, не использованных в предыдущем месяце (тыс. руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс.руб.)	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях*	Объем средств на осуществление денежных выплат (гр. 3 х гр. 4 х гр. 5)	Налоговые начисления и страховые взносы**	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 6 + гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи-терапевты участковые	Х		10,0
Врачи-педиатры участковые	Х		10,0
Врачи общей практики (семейные врачи)	Х		10,0
Всего врачей	Х		10,0
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	Х		5,0
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	Х		5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	Х		5,0
Всего медицинских сестер	Х		5,0
Итого			Х	Х

Исполнительный директор ТФОМС      ____________

                                    (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС            ____________

                                    (подпись)

М.П.

______________________________

* Графа 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями.

** Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).".