Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2006 г.

ГАРАНТ:

Образец заявки на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2007 г. утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 15 марта 2007 г. N 48

Приложение 2

                                 Заявка

     на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной

             диспансеризации работающих граждан в 2006 году

                                (образец)

                   на _______________ месяц 2006 года

________________________________________________________________________

     (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

Наименование показателей	Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2006 году (чел.)*	Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце (чел.)**	Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (тыс. руб.)***	Сумма субсидии, неизрасходованная в отчетном периоде (тыс. руб.)	Сумма субсидии на месяц (тыс. руб.) (гр. 3 х гр. 4 - гр. 5)
1	2	3	4	5	6
Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан			0,5

Исполнительный директор ТФОМС                        (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС                              (подпись)

М.П.

_____________________________

* Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2006 году, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год.

** Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год.

*** Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.