Приложение 3
к Протоколу ведения больных
"Рассеянный склероз"
Карта пациента
История болезни N ______________
Наименование учреждения _________________________________________________
Дата: начало наблюдения_______________ окончание наблюдения _____________
Ф.И.О. ______________________________________ возраст ___________________
Диагноз основной ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Модель пациента: ________________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _____________________
Код |
Наименование |
Отметка о выполнении (кратность) |
Диагностика | ||
А01.23.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы |
|
А01.23.002 |
Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы |
|
А01.23.003 |
Пальпация при патологии центральной нервной системы |
|
А01.23.004 |
Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы |
|
А02.26.005 |
Периметрия |
|
А02.26.009 |
Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам |
|
А02.26.010 |
Измерение угла косоглазия |
|
А02.26.011 |
Исследование диплопии |
|
А03.26.004 |
Офтальмохромоскопия |
|
А04.28.002 |
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря |
|
А05.23.001 |
Электроэнцефалография |
|
А05.23.002 |
Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга |
|
А05.26.002 |
Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга |
|
А05.26.003 |
Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора |
|
А05.26.004 |
Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора |
|
А09.23.001 |
Исследование клеток в спинномозговой жидкости |
|
А09.23.004 |
Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости |
|
А09.23.005 |
Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости |
|
А09.23.006 |
Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости |
|
А11.05.001 |
Взятие крови из пальца |
|
А11.23.001 |
Спинномозговая пункция |
|
А12.23.001 |
Серологическое исследование ликвора |
|
А12.25.001 |
Тональная аудиометрия |
|
В01.028.01 |
Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный |
|
В01.029.01 |
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный |
|
В01.035.01 |
Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный |
|
В01.053.01 |
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный |
|
ВОЗ.016.02 |
Общий (клинический) анализ крови |
|
Лечение | ||
А01.23.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы |
|
А01.23.002 |
Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы |
|
A01.23.003 |
Пальпация при патологии центральной нервной системы |
|
A01.23.004 |
Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы |
|
A02.12.001 |
Исследование пульса |
|
A02.12.002 |
Измерение артериального давления на периферических артериях |
|
A02.26.005 |
Периметрия |
|
A02.26.009 |
Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам |
|
A02.31.001 |
Термометрия общая |
|
A03.16.001 |
Эзофагогастродуоденоскопия |
|
A04.10.002 |
Эхокардиография |
|
A04.28.002 |
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря |
|
A05.10.001 |
Регистрация электрокардиограммы |
|
A05.10.007 |
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных |
|
A08.05.003 |
Исследование уровня эритроцитов в крови |
|
A08.05.004 |
Исследование уровня лейкоцитов в крови |
|
A08.05.005 |
Исследование уровня тромбоцитов в крови |
|
A08.05.006 |
Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) |
|
A08.05.009 |
Определение цветового показателя |
|
A08.05.010 |
Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах |
|
A09.05.017 |
Исследование уровня мочевины крови |
|
A09.05.018 |
Исследование уровня мочевой кислоты в крови |
|
A09.05.020 |
Исследование уровня креатинина в крови |
|
A09.05.021 |
Исследование уровня общего билирубина в крови |
|
A09.05.022 |
Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови |
|
A09.05.023 |
Исследование уровня глюкозы в крови |
|
A09.05.030 |
Исследование уровня натрия в крови |
|
A09.05.031 |
Исследование уровня калия в крови |
|
A09.05.041 |
Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови |
|
A09.05.042 |
Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови |
|
A09.05.046 |
Исследование уровня щелочной фосфатазы |
|
A09.05.064 |
Исследование уровня свободного тироксина сыворотки (Т-4) крови |
|
A09.05.090 |
Исследование уровня тиреотропного гормона в крови |
|
Al 1.01.002 |
Подкожное введение лекарственных средств и растворов |
|
А11.02.002 |
Внутримышечное введение лекарственных средств |
|
А11.05.001 |
Взятие крови из пальца |
|
А11.12.002 |
Катетеризация кубитальной и других периферических вен |
|
А11.12.003 |
Внутривенное введение лекарственных средств |
|
А11.12.009 |
Взятие крови из периферической вены |
|
А11.26.011 |
Пара- и ретробульбарные инъекции |
|
А11.28.007 |
Катетеризация мочевого пузыря |
|
A12.05.001 |
Исследование оседания эритроцитов |
|
A12.25.001 |
Тональная аудиометрия |
|
A13.30.003 |
Психологическая адаптация |
|
A13.30.005 |
Психотерапия |
|
A18.05.001 |
Плазмаферез |
|
A25.23.001 |
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга |
|
A25.23.002 |
Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга |
|
A25.23.003 |
Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга |
|
B01.028.02 |
Прием врача-оториноларинголога повторный |
|
B01.029.02 |
Прием врача-офтальмолога повторный |
|
B01.035.02 |
Прием врача-психиатра повторный |
|
B01.053.02 |
Прием врача-уролога повторный |
|
B01.054.01 |
Осмотр врача-физиотерапевта |
|
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лекарственные осложнения (указать проявления):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов): ______________________________________
_________________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском
учреждении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение при мониторировании |
Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи |
Да Нет |
Примечание |
|
Выполнение сроков выполнения медицинских услуг |
Да Нет |
|
||
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента |
Да Нет |
|
||
Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности |
Да Нет |
|
||
Комментарии: | ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
|
|
|||
___________(дата) |
______________(подпись) |