Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 3. Карта пациента

Приложение 3
к Протоколу ведения больных
"Рассеянный склероз"

 

Карта пациента

 

История болезни N ______________
Наименование учреждения _________________________________________________
Дата: начало наблюдения_______________ окончание наблюдения _____________
Ф.И.О. ______________________________________ возраст ___________________
Диагноз основной ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Модель пациента: ________________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _____________________

 

Код

Наименование

Отметка о выполнении (кратность)

Диагностика

А01.23.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы

 

А01.23.002

Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы

 

А01.23.003

Пальпация при патологии центральной нервной системы

 

А01.23.004

Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы

 

А02.26.005

Периметрия

 

А02.26.009

Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам

 

А02.26.010

Измерение угла косоглазия

 

А02.26.011

Исследование диплопии

 

А03.26.004

Офтальмохромоскопия

 

А04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

 

А05.23.001

Электроэнцефалография

 

А05.23.002

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

 

А05.26.002

Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга

 

А05.26.003

Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора

 

А05.26.004

Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора

 

А09.23.001

Исследование клеток в спинномозговой жидкости

 

А09.23.004

Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости

 

А09.23.005

Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости

 

А09.23.006

Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости

 

А11.05.001

Взятие крови из пальца

 

А11.23.001

Спинномозговая пункция

 

А12.23.001

Серологическое исследование ликвора

 

А12.25.001

Тональная аудиометрия

 

В01.028.01

Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный

 

В01.029.01

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

 

В01.035.01

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный

 

В01.053.01

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

 

ВОЗ.016.02

Общий (клинический) анализ крови

 

Лечение

А01.23.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы

 

А01.23.002

Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы

 

A01.23.003

Пальпация при патологии центральной нервной системы

 

A01.23.004

Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы

 

A02.12.001

Исследование пульса

 

A02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

 

A02.26.005

Периметрия

 

A02.26.009

Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам

 

A02.31.001

Термометрия общая

 

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

 

A04.10.002

Эхокардиография

 

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

 

A05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

 

A05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

 

A08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

 

A08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

 

A08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

 

A08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

 

A08.05.009

Определение цветового показателя

 

A08.05.010

Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах

 

A09.05.017

Исследование уровня мочевины крови

 

A09.05.018

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

 

A09.05.020

Исследование уровня креатинина в крови

 

A09.05.021

Исследование уровня общего билирубина в крови

 

A09.05.022

Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови

 

A09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

 

A09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

 

A09.05.031

Исследование уровня калия в крови

 

A09.05.041

Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови

 

A09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

 

A09.05.046

Исследование уровня щелочной фосфатазы

 

A09.05.064

Исследование уровня свободного тироксина сыворотки (Т-4) крови

 

A09.05.090

Исследование уровня тиреотропного гормона в крови

 

Al 1.01.002

Подкожное введение лекарственных средств и растворов

 

А11.02.002

Внутримышечное введение лекарственных средств

 

А11.05.001

Взятие крови из пальца

 

А11.12.002

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

 

А11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

 

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

 

А11.26.011

Пара- и ретробульбарные инъекции

 

А11.28.007

Катетеризация мочевого пузыря

 

A12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

 

A12.25.001

Тональная аудиометрия

 

A13.30.003

Психологическая адаптация

 

A13.30.005

Психотерапия

 

A18.05.001

Плазмаферез

 

A25.23.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга

 

A25.23.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга

 

A25.23.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга

 

B01.028.02

Прием врача-оториноларинголога повторный

 

B01.029.02

Прием врача-офтальмолога повторный

 

B01.035.02

Прием врача-психиатра повторный

 

B01.053.02

Прием врача-уролога повторный

 

B01.054.01

Осмотр врача-физиотерапевта

 

 

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лекарственные осложнения (указать проявления):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов): ______________________________________
_________________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (название учреждения)                              (дата)

 

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском
учреждении:
_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

Заключение при мониторировании

Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи

Да   Нет

Примечание

Выполнение сроков выполнения медицинских услуг

Да   Нет

 

Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента

Да   Нет

 

Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности

Да   Нет

 

Комментарии:

 

 

 

 

 

 

 

___________(дата)

______________(подпись)