Приложение N 2. Форма N 2-НП (квартальная, годовая) "Сведения о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения"

ГАРАНТ:

См. форму N 2-НП, утвержденную приказом Федерального фонда ОМС от 7 сентября 2006 г. N 103 и введенную в действие с 1 июля 2006 г.

Информация об изменениях:

Приказом Федерального фонда ОМС от 14 июля 2006 г. N 77 в настоящую форму внесены изменения

См. текст формы в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 11 апреля 2006 г. N 43
(с изм. и доп. от 12 мая, 14 июля 2006 г.)

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ За _________ квартал 20__ г., год 20___ г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 2-НП
- ТФОМС сводный отчет по субъекту Российской Федерации Федеральному фонду ОМС	25 числа, следующего за отчетным периодом месяца		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 11 апреля 2006 г. N 43
			Квартальная Годовая

Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Реализация дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 1001

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию

N стр.

Число работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации (чел.)

из них:

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)

Сумма поступивших от ФОМС субсидий на оплату счетов за проведение дополнительной диспансеризации (тыс. руб.)

Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)

Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)

Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)

Прошли дополнительную диспансеризацию (чел.)

Всего:

в том числе по статьям (подстатьям) экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации

подстатья 211 "Заработная плата"

подстатья 213 "Начисления на оплату труда"

статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов"

подстатья 226 "Прочие услуги"

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Образование

01

х

х

х

х

х

х

х

Здравоохранение

02

х

х

х

х

х

х

х

Предоставление социальных услуг

03

х

х

х

х

х

х

х

Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта

04

х

х

х

х

х

х

х

Научно-исследовательские учреждения

05

х

х

х

х

х

х

х

Всего

06

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 2001

Число граждан, осмотренных специалистами (чел.)								из них взято на Д-учет
Всего	в том числе:
	терапевтом	хирургом	офтальмологом	эндокринологом	неврологом	урологом	акушером-гинекологом	всего	в том числе:
									на ранних стадиях заболевания	на поздних стадиях заболевания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 3001

Выявлено больных с заболеваниями (код по МКБ-10)
всего (чел.)	в том числе с социально-значимыми:
	туберкулез А15-А19 (чел.)			злокачественные новообразования С00-С97 (чел.)			сахарный диабет Е10-Е14 (чел.)
	всего	в том числе:		всего	в том числе:		всего	в том числе:
		на ранних стадиях заболевания	на поздних стадиях заболевания		на ранних стадиях заболевания	на поздних стадиях заболевания		на ранних стадиях заболевания	на поздних стадиях заболевания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 3001
(продолжение)

Наименование заболевания

N строки

всего

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические расстройства и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни глаза и его придаточного органа

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

из них: ишемическая болезнь сердца

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Доброкачественные новообразования

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Код по МКБ-10

01

А00-Т98

А00-В99

D50-D89

E00-E90

F00-F99

G00-G99

H00-H59

H60-H95

I00-I99

I20-I25

I10-I15

J00-J99

K00-K93

L00-L99

M00-M99

N00-N99

D10-D36.9

R00-R99

Выявлено больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации

02

в том числе на поздней стадии (из стр. 0.2)

03

Госпитализировано больных в стационары субъекта РФ (из числа выявленных стр. 0.2)

04

Выполнение учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Таблица 4001

тип учреждений здравоохранения / сумма средств на выполнение гос. задания по оказанию дополнительной мед. помощи (тыс. руб.)	N стр.	Число амб.-пол. учреждений	Всего ВОП (семейных врачей), врачей-терап. уч., врачей-педиатров уч., (чел.) гр. 6 + 7 + 8	В том числе:			Всего мед. сестер уч., мед. сестер ВОП (семейных врачей) (чел.) гр. 10 + 11 + 12	В том числе:
				ВОП (семейные врачи) (чел.)	врачей-терапевтов участковых (чел.)	врачей-педиатров участковых (чел.)		медицинских сестер ВОП (семейных врачей) (чел.)	медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых (чел.)	медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых (чел.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Сельские амбулатории	01
(тыс. руб.)	02
Городские амбулатории	03
(тыс. руб.)	04
Центральные районные поликлиники	05
(тыс. руб.)	06
Городские поликлиники, в том числе поликлиники городских больниц	07
(тыс. руб.)	08
Центры общей врачебной (семейной) практики	09
(тыс. руб.)	10
Прочие учреждения здравоохранения	11
(тыс. руб.)	12
Всего АПУ	13	стр. 01 + 03 + 05 + 07 + 09 + 11
Всего финансовых средств (тыс. руб.)	14	стр. 02 + 04 + 06 + 08 + 10 + 12

Финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Таблица 5001

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма поступивших субвенций от ФОМС на финансовое обеспечение расходов на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)	Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)	Сумма средств, израсходованных ЛПУ на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (тыс. руб.)			Остаток неизрасходованных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
			Всего:	в том числе по подстатьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации:
				Подстатья 211 "Заработная плата"	Подстатья 213 "Начисления на оплату труда"
1	2	3	4	5	6	7

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС

Таблица 6001

Число неработающ. пенсионеров (чел.)	Медицинская помощь, оказанная неработающим пенсионерам		Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма поступивших субсидий от ФОМС на дополнительную оплату амб.-пол. помощи неработающим пенсионерам (тыс. руб.)	Сумма фактически оплаченных СМО (ТФОМС) счетов за амб.-пол. помощь неработающим пенсионерам за отчетный период (тыс. руб.)	Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на дополнительн. оплату амб.-пол. помощи неработающим пенсионерам (тыс. руб.)	Сумма средств на дополнительную оплату амб.-пол. помощи неработающим пенсионерам, израсходованных ЛПУ (тыс. руб.)	Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
	Число неработающ. пенсионеров, которым оказана амб.-пол. помощь (чел.)	Число выполненных посещений (тыс.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в пояснительной записке

 Исполнительный директор

 территориального фонда ОМС (Ф.И.О.)

 _________________________

 (подпись)

                        М.П.

 "__" ___________ 200_ г.

 ______________________________

 (Ф.И.О., N телефона исполнителя)