Приложение N 5. Заявление о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

Приложение N 5
к приказу МВД РФ
от 23 марта 2006 г. N 192

ГАРАНТ:

См. Заявление о компенсации расходов на проезд и провоз багажа, утвержденное приказом Федеральной миграционной службы от 4 июня 2008 г. N 138

                             Руководителю территориального органа

                             Федеральной миграционной службы по

                             ____________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                             Заявление

           о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

     В соответствии с Правилами  оказания  содействия  лицам,  получившим

свидетельство о  регистрации  ходатайства  о  признании  их  вынужденными

переселенцами, и вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза

багажа, а  также  выплаты  соответствующей  компенсации  малообеспеченным

лицам  из   числа   указанных   граждан,   утвержденными   постановлением

Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 713

     1. Я________________________________________________________________

дата рождения_________________, место рождения___________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность________________________________________

серия________N _______________когда и кем выдан__________________________

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу (указать: у родственников, знакомых,    в    центре

временного размещения, в фонде жилья для временного поселения,  в частном

секторе, гостинице, пр.)_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие на проживание______________________________________________

                                      имеется/не имеется

прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию

расходов на проезд и провоз багажа в сумме _____________ руб. ______ коп.

(проездные документы прилагаются).

-------------------------------------------------------------------------

  N  |         Фамилия, имя, отчество          |    Дата    |  Степень

 п/п |   прибывших с заявителем членов семьи   |  рождения  |  родства

-------------------------------------------------------------------------

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Пункт отправления________________________________________________________

Пункт назначения_________________________________________________________

     2. Я получил (нужное указать):

     2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным

переселенцем N _____________, выданное      на      основании     решения

от "____"______________г.

                           Оборотная сторона заявления

    Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов

моей семьи_______________________________________________________________

    2.2. Удостоверение вынужденного переселенца: серия___________________

N ______________ дата выдачи_________________ выдано на основании решения

от "____"______________г.

     Номера удостоверений вынужденного переселенца членов   моей    семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право  на  получение  компенсации

расходов на проезд и провоз  багажа,  т.к.  являюсь  (являемся)  одиноким

пенсионером; одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из  пенсионеров

и (или) инвалидов; одиноким родителем (заменяющим его лицом)  с  ребенком

(детьми) в возрасте до 18 лет, многодетной семьей с 3 и  более   детьми в

возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).

     4. Компенсационные  выплаты  расходов  на  проезд  и  провоз  багажа

просьба перечислить на счет N _________________________________________ в

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

открытый на мое имя.

     Решение территориального органа Федеральной   миграционной    службы

по_______________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

по заявлению_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_____________ г.            ________________________________

                                 (должность сотрудника, фамилия,

                                       инициалы, подпись)

    Компенсация расходов на проезд и провоз багажа перечислена на лицевой

счет заявителя (платежное поручение N ________от "___"____________г.).

                                 ________________________________

                                 (должность сотрудника, фамилия,

                                       инициалы, подпись)