Приложение 4. Форма 4 "Калькуляция себестоимости лекарственных средств отечественного производства для расчета отпускных цен, представляемых на государственную регистрацию"

Форма 4

Калькуляция*

         себестоимости лекарственных средств отечественного производства _________________________________

                                                                          (наименование предприятия)

             для расчета отпускных цен, представляемых на государственную регистрацию

N пп

Наименование лекарственного средства, лекарственная форма, дозировка

Потребительская упаковка

Себестоимость

в том числе:

Прибыль

Рентабельность

Отпускная цена (без НДС)***

сырье и материалы

топливо и энергия

з/п осн. рабочих с отчисл.

прочие затраты всего

в том числе:

амортизация

арендная плата

услуги сторон. организ.

услуги сертиф.

з/п прочих работн.

другие

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет*

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Руководитель предприятия

"____" __________________ 20   г.

М.П.

_____________________________

* в заголовке формы указывается, на какие лекарственные средства производится регистрация цен (по перечню ЖНВЛС или для программы ДЛО)

** за отчетную базу принимаются 6 месяцев, предшествующих дате представления цен на регистрацию.

*** отпускная цена лекарственного средства рассчитывается на условиях франко-склад производителя за потребительскую упаковку без учета НДС.

Примечание: по существенным отклонения прогнозных данных от отчетных показателей представляется обоснование изменения статей затрат.