Приложение 3. Форма 3 "Расчет отпускных цен"

Форма 3

Расчет отпускных цен*(1)

            на лекарственные средства импортного производства __________________________,

            представляемых на государственную регистрацию     (наименование предприятия)

NN пп	Наименование лекарственных средств, лекарственных форм и дозировок	Потребительская упаковка	Коды ОКП и ТН ВЭД	Объем реализации продукции на российском рынке за предыдущее полугодие*(2)		Отпускная цена производителя			Действующая ставка таможенной пошлины		Сборы за таможенное оформление	Проект отпускной цены производителя с учетом таможенных расходов, в иностранной валюте (без НДС) (Гр. 9 + Гр. 11 + Гр. 12)*(4)
				в натуральном выражении	в стоимостном выражении в иностр. валюте	в стране производителя и в других странах, где зарегистрировано лекарственное средство		на российском рынке в иностр. валюте, прогноз*(3)	%%	в иностр. валюте	в иностр. валюте
						наименование страны	цена в иностр. валюте
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Руководитель

"____" __________________ 20   г.

МП.

_____________________________

*(1) в заголовке формы указывается, на какие лекарственные средства производится регистрация цен (по перечню ЖНВЛС или для программы ДЛО)

*(2) за отчетную базу принимаются 6 месяцев, предшествующих дате представления цен на регистрацию.

*(3) указывается поставка без оплаты пошлины в согласованный пункт или порт назначения в стране ввоза (назвать этот пункт или порт) и без учета расходов, связанных с таможенным оформлением груза.

*(4) проект отпускной цены (графа 13) указывается в протоколе согласования и регистрации предельных отпускных цен на лекарственные средства (графа 9)