Приложение 1. Форма 1 "Протокол согласования и регистрации предельных отпускных цен на лекарственные средства производства"

Форма 1

Согласовано:                                   Зарегистрировано:

Федеральная служба по тарифам                  Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

                                               и социального развития

"____" _____________ 20   г                    "____" _____________ 20   г.

                                             Протокол*

     согласования и регистрации предельных отпускных цен на лекарственные средства производства

             __________________________________________________________________________

                                      (наименование предприятия)

N пп	Регистрационное удостоверение N Лицензия N	Наименование лекарственного средства МНН	Коды ОКП или ТН ВЭД	Лекарственная форма, дозировка, количество в первичной упаковке	Количество в потребительской упаковке	Потребительская упаковка Первичная уп. (кол-во) Вторичная уп. (кол-во) Третичная уп. (комплектность)	Код EAN13	Отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель предприятия

"____" _____________ 20 г.

М.П.

_____________________________

* В заголовке формы указывается, на какие лекарственные средства производится регистрация цен (по перечню ЖНВЛС или для программы ДЛО)

На лекарственные средства отечественного производства отпускная цена указывается в рублях, на лекарственные средства импортного производства - в иностранной валюте и регистрируется Росздравнадзором в иностранной валюте и в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату регистрации.

Отпускные цены на лекарственные средства согласованы на условиях:

на лекарственные средства отечественного производства - "франко-склад организации по производству лекарственных средств";

на лекарственные средства импортного производства - "поставка без оплаты пошлины" в согласованный пункт или порт назначения в стране ввоза с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (таможенная пошлина, сборы за таможенное оформление)

К протоколу согласования отпускных цен прилагаются:

- на лекарственные средства отечественного производства - расчет отпускных цен по форме 2 и по форме 4.

- на лекарственные средства импортного производства - расчет отпускных цен по форме 3.;

- информация о ценах фактической реализации лекарственных средств отечественного и импортного производства по форме 5;

- пояснительная записка с обоснованием причин изменения цен или их перерегистрации.

- формы 1, 2, 3, 4, 5 представляются в 2-х экземплярах.