Приложение 6. Заявление на регистрацию цен на лекарственные средства

Заявление
на регистрацию цен на лекарственные средства

                Номер заявления           Дата заявления

Наименование фирмы производителя/заявителя

Страна

Адрес (с индексом)

Телефон (с кодом страны и города)

Факс (с кодом страны и города)

Электронная почта

Контактное лицо

N п/п	Регистрационное удостоверение N Лицензия N	Наименование лекарственного средства	Лекарственная форма, дозировка, количество в первичной упаковке	Количество в потребительской упаковке	Потребительская упаковка {Первичная упаковка (кол-во) - вторичная упаковка (кол-во) - третичная упаковка /комплектность/}	Код EAN13	Цена за потребительскую упаковку (без НДС)	Примечания (условия поставки, платежа и т.д.)
1

     Руководитель

     М.П.                 Дата

Примечания:

Наименования Фирмы-заявителя, лекарственных средств с их дозировкой, должны соответствовать формулировкам Регистрационного удостоверения, а описание упаковок - нормативной документации (ФС, ВФС, НД и т.д.). В случаях расхождений необходимо представить их официальное обоснование.