Приложение 5. Форма 5 "Цены фактической поставки лекарственных средств за отчетный период в зависимости от условий реализации"

Форма 5

Цены
фактической поставки лекарственных средств за отчетный период в зависимости от условий реализации

N п.п	Наименование лекарственного средства	Лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Зарегистрированная цена за потребительскую упаковку, дата регистрации	Отпускная цена за потребительскую упаковку при поставке на условиях		Примечание*
				предоплата	отсрочка платежа с указанием срока отсрочки
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель предприятия

"____" _____________ 20   г.

М.П.

Данная форма предоставляется при регистрации цен на лекарственные средства отечественных и зарубежных производителей, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств с документальным подтверждением указываемых цен (прайс-лист, копия грузовой таможенной декларации и т.д.).

_____________________________

* при отпуске лекарственных средств с предоставлением скидки с зарегистрированной цены за партионность на других условиях, указать фактические цены и условия поставки