Приложение 2. Форма 2 "Расчет отпускных цен на лекарственные средства отечественного производства, представляемых на государственную регистрацию"

Форма 2

Расчет отпускных цен*
на лекарственные средства отечественного производства, представляемых на государственную регистрацию

N пп

Наименование лекарственного средства, лекарственная форма, дозировка

Потребительская упаковка

Объем производства

Себестоимость продукции

Прибыль (+) Убыток (-), тыс. руб.

Отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС)***

отчет**

прогноз

одной потребительской упаковки, руб. коп

сумма, тыс. руб.

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

т. шт.

т. руб

т. шт.

т. руб

отчет**

прогноз

отчет**

прогноз

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Руководитель предприятия

"____" __________________ 20   г.

М.П.

_____________________________

* в заголовке формы указывается, на какие лекарственные средства производится регистрация цен (по перечню ЖНВЛС или для программы ДЛО)

** за отчетную базу принимаются 6 месяцев, предшествующих дате представления цен на регистрацию

*** отпускная цена лекарственного средства рассчитывается на условиях франко-склад предприятия без учета НДС

Примечание: - в гр. 14 указываются отпускные цены с обозначением периода их действия за 6 месяцев, предшествующих дате представления цен на регистрацию.