Приложение N 2. Форма реестра, содержащего сведения о результатах дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Приложение N 2
к приказу Фонда социального страхования РФ
от 26 апреля 2006 г. N 91

     Наименование медицинской организации _______________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес медицинской организации ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН __________________________________________

     КПП __________________________________________

     Код региона (ЛУ) _____________________________

     Форма реестра, содержащего сведения о результатах дополнительных

  медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или)

        опасными производственными факторами, проведенных за период

               с ___________ 2006 г.    по ___________ 2006 г.

N пп	Регистрационный номер в ФСС РФ страхователя	ИНН страхователя	КПП страхователя	Фамилия, Имя, Отчество	Пол (м, ж)	Дата рождения	СНИЛС	Серия страхового полиса ОМС	Номер страхового полиса ОМС	Вид работ (код по справочнику)	Стаж работы во вредных условиях (полных лет)	Вредный производственный фактор (код по справочнику)	Дата прохождения дополнительного медосмотра	Дата, прохождения ПМО	Установленный диагноз (код по МКБ-10)	Группа состояния здоровья*	Стоимость осмотра (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

_____________________________

* Группы состояния здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедшими дополнительные медицинские осмотры, устанавливаются врачом-терапевтом медицинской организации с учетом заключений врачей-специалистов и результатов проведенных исследований по аналогии с порядком, приведенным в приложении 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 N 188.

Руководитель организации _______________  ___________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________________  ____________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П. "____"_________200_г.