Приложение 1. Форма РД-1 (ежемесячная) "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 2006 г. N 42

                                           Реестр

        счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

                               на__________________200__года

                                                                                          КОДЫ

                                                                 Форма РД-1    по ОКУД  ___________

Учреждение-отправитель_________________________________________________        по ОКПО  ___________

                                  Наименование учреждения                      по ОГРН  ___________

Вид деятельности_______________________________________________________        по ОКВЭД ___________

Организационно-правовая форма/форма собственности _____________________    по ОКОПФ/ОКФС___________

Учреждение-получатель__________________________________________________        по ОКПО  ___________

                                  Наименование учреждения                      по ОГРН  ___________

Периодичность: ежемесячно, 10 числа____________________________________        по ОКУД  ___________

Единица измерения (руб.)_______________________________________________        по ОКЕИ  ___________

Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения______________________

                                            (дата заключения договора и N)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения, число месяц год	Адрес по месту регистрации	N, серия полиса ОМС и название CMО, выдавшей полис	Код предприятия по ОКВЭД	СНИЛС	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и исследований											Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации (500 рублей)
									терапевт	хирург	офтальмолог	эндокринолог	невролог	уролог	акушер-гинеколог	флюрография	маммография или УЗИ	электрокардиография	клиническая лабораторная диагностика
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
	Итого

            Руководитель учреждения __________________________         ____________________________

                                                                              (Ф.И.О)

     М.П.

            Главный бухгалтер       __________________________         ____________________________

                                                                              (Ф.И.О)