Приложение

Приложение

к письму Фонда социального

страхования РФ

от 19 апреля 2006 г. N 02-10/05-3699

                                            Составляется РО ФСС РФ,

                                           представляется в ФСС РФ

                                     ежемесячно до 25 числа месяца,

                                             следующего за отчетным

                              РЕЕСТР

         счетов по оплате дополнительной диспансеризации

                        работающих граждан

                  за ______________ месяц 200_ г.

РО ФСС РФ ________________________________________________________

               (полное наименование регионального отделения)

Норматив   затрат   на проведение дополнительной   диспансеризации

одного     работающего гражданина,     утверждаемого Министерством

здравоохранения и социального развития РФ _________________ руб.

N п/п	Организации, оказывающие медицинские услуги					Численность граждан	Сумма счета на оплату доп. диспансеризации (руб.)
	Договор		ИНН	КПП	Наименование
	N	Дата
					Всего:

Руководитель ______________ __________________________________

                    (подпись)           (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ _____________________________

                    (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

                                           Составляется РО ФСС РФ,

                                           представляется в ФСС РФ

                                    ежемесячно до 25 числа месяца,

                                            следующего за отчетным

                              РЕЕСТР

       счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи,

                  оказанной работающим гражданам

                   за ___________ месяц 200_ г.

РО ФСС РФ ________________________________________________________

                (полное наименование регионального отделения)

N п/п	Организации, оказывающие медицинские услуги					Сумма счетов, оплаченных страховыми компаниями (руб.)	Сумма счета на оплату средств произведенных затрат (25%) (руб.)
	Договор		ИНН	КПП	Наименование
	N	Дата
					Всего:

Руководитель ______________ _____________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ ________________________________

                    (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

                              Составляется региональным отделением

                                     Фонда социального страхования

                             Российской Федерации и представляется

                                      в ФСС РФ нарастающим итогом.

                             Периодичность - ежемесячно не позднее

                           20 числа месяца, следующего за отчетным

                              ОТЧЕТ

    об использовании средств на дополнительную диспансеризацию

            работающих граждан и оказанию им первичной

                     медико-санитарной помощи

РО ФСС РФ

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                      (полное наименование)

                за _____________________ 200_ года

                          (месяц)

Наименование показателя	Код строк	Сумма (в рублях)
		Всего	в том числе:
			Дополнительная диспансеризация	Первичная медико- санитарная помощь
1	2	3	4	5
Остаток неиспользованных средств на начало года	1
Получено средств от регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации всего с начала года	2
в том числе: за отчетный период (месяц)	2.1
Израсходовано средств, полученных от Фонда социального страхования РФ на оплату труда с начислениями медицинским работникам всего с начала года	3
в том числе: за отчетный период (месяц)	3.1
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода	4
Количество работающих граждан, которым оказаны медицинские услуги всего с начала года (чел.)	5
в том числе: за отчетный период (месяц)	5.1

Руководитель ______________ __________________________________

               (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________ _____________________________

                    (подпись)        (расшифровка подписи)

                             _____________________________________

                             (Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)