Приложение 5. Форма N ЛПУ ДЛО (квартальная) "Сведения медицинского учреждения о рецептах на лекарственные средства, выписанных отдельным категориям граждан"

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с отчета за I квартал 2006 г.

Приложение 5
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 января 2006 г. N 2

Ведомственное статистическое наблюдение

Сведения
медицинского учреждения о рецептах на лекарственные средства, выписанных отдельным категориям граждан
за январь-_______________ 200___ года
(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N ЛПУ ДЛО
Медицинские учреждения - территориальному фонду обязательного медицинского страхования - страховой медицинской организации	на 20 день после отчетного периода		Утверждена приказом ФОМС от 16.01.2006 N 2
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации ________________________

Почтовый адрес ________________________________________________

Сведения о рецептах на получение необходимых лекарственных средств, выписанных врачом (фельдшером) отдельным категориям граждан

Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг	N строки	Численность лиц, получивших рецепт на необходимые лекарственные средства, человек		Количество выписанных рецептов, штук
		всего	из них: граждане других субъектов РФ	всего	из них: гражданам других субъектов РФ
1	2	3	4	5	6
Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11 + 12 + 13)	01
в том числе:
Инвалиды войны	02
Ветераны Великой Отечественной войны - всего (стр. 04 + стр. 07 + стр. 08)	03
в том числе:
участники Великой Отечественной войны - всего (стр. 05 + стр. 06)	04
в том числе:
участники Великой Отечественной войны (за исключением граждан, указанных в строке 06)	05
военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период	06
лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"	07
лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств	08
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда	09
Ветераны боевых действий	10
Инвалиды	11
Дети-инвалиды	12
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан	13
	14
	15
	16

Число врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, человек (стр. 17) ___________________

Руководитель организации         ___________________ ____________________

                                        (ФИО)               (подпись)

Главный бухгалтер                ___________________ ____________________

                                        (ФИО)               (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя ___________________ ____________________

"__" ______________ 200_ г.

(дата составления документа)