Приложение N 7. Информированное согласие и заявление на установку имплантанта

Приложение N 7
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_________________________________________________________________________

       (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                         Информированное согласие

                   и заявление на установку имплантанта

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в _________________________________________ отделении

                              (наименование отделения)

получил(а)    разъяснения    лечащего  врача  о  способах  лечения  моего

заболевания, информацию об альтернативных методах лечения, консервативном

и оперативном лечении, а также установке имплантанта.

     Я проинформирован (а) о возможности получения имплантанта  бесплатно

в  рамках  Программы  государственных  гарантий  по  обеспечению  граждан

Российской Федерации медицинской помощью.

     Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантант _________________

________________________________________________________________________,

приобретенный     мной    самостоятельно,  в  сторонней  организации,  на

добровольной основе за счет личных средств.

     У  меня  нет  вопросов  по  качеству  имплантанта  и    претензий по

компенсации затраченных на его приобретение средств.

     Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных  средств

имплантант.

Пациент__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО, паспортные данные, дата, подпись пациента, его родственника или

   законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право

                    представлять интересы пациента)

Врач_____________________________________________________________________

                      (ФИО, дата, подпись лечащего врача)

Согласовано______________________________________________________________

                  (ФИО, дата, подпись заведующего отделением)