Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы от 27 августа 2012 г. N 829-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
(с изменениями от 27 августа 2012 г.)
Главному врачу
___________________________
___________________________
(наименование учреждения
государственной системы
здравоохранения г. Москвы,
Ф.И.О.)
Заявление
На основании статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 г.
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",
пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 г. N 8 "О погребении
и похоронном деле"
я, ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы умершего)
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на
себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от
проведения патологоанатомического вскрытия умершего _____________________
_________________________________________________________________________
(место смерти и дата)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть);
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в
случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинской организации ______________________
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения государственной системы здравоохранения
г. Москвы)
по поводу качества диагностики и лечения.
"__" __________ 200_ г. _____________________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"__" __________ 200_ г. _____________________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица учреждения
государственной системы здравоохранения
г. Москвы, дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.