Приложение 3.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

Информация об изменениях:

Приказом Минфина РФ от 18 июня 2008 г. N 61н настоящее приложение дополнено приложением 3.1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3.1.
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Министерства
финансов Российской Федерации
от 11.04.2006 N 60н

Образец

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

1. Соискатель лицензии __________________________________________________

                          (полное и сокращенное наименование соискателя

 лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности,

                а также индивидуализирующее обозначение)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица __

_________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

_________________________________________________________________________

3. ОГРН _________________________________________________________________

4. ИНН __________________________________________________________________

5. Регистрационный  номер  по  единому государственному реестру субъектов

страхового дела _________________________________________________________

6. Местонахождение ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Номер телефона _______________________________________________________

8. Номер факсимильной связи _____________________________________________

9. Адрес электронной почты ______________________________________________

10. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава,

взаимное   страхование   на   основании   договора  страхования   (нужное

подчеркнуть).

11. Добровольные виды страхования  или  вид страхования, на осуществление

которых  (которого)    предоставлено   заявление   соискателем   лицензии

(при необходимости отметить "V",  указать наименование правил, отнесенных

к виду страхования, и количество листов):

1) страхование  средств  наземного  транспорта  (за  исключением  средств

                             /-\

железнодорожного транспорта) | |_________________________________________

                             \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                   /-\

2) страхование средств железнодорожного транспорта | |___________________

                                                   \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                             /-\

3) страхование средств воздушного транспорта | |_________________________

                                             \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                          /-\

4) страхование средств водного транспорта | |____________________________

                                          \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      /-\

5) страхование грузов | |________________________________________________

                      \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6) сельскохозяйственное       страхование       (страхование      урожая,

                                                                /-\

сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных) | |______

                                                                \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7) страхование  имущества  юридических лиц,  за исключением  транспортных

                                            /-\

средств и сельскохозяйственного страхования | |__________________________

                                            \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8) страхование    имущества    граждан,   за   исключением   транспортных

        /-\

средств | |______________________________________________________________

        \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9) страхование  гражданской  ответственности  владельцев автотранспортных

        /-\

средств | | _____________________________________________________________

        \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного

           /-\

транспорта | |___________________________________________________________

           \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11) страхование  гражданской  ответственности  владельцев средств водного

           /-\

транспорта | |___________________________________________________________

           \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12) страхование    гражданской    ответственности   владельцев    средств

                            /-\

железнодорожного транспорта | |__________________________________________

                            \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13) страхование гражданской ответственности организаций,  эксплуатирующих

                /-\

опасные объекты | |______________________________________________________

                \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14) страхование   гражданской   ответственности   за   причинение   вреда

                                             /-\

вследствие недостатков товаров, работ, услуг | |_________________________

                                             \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15) страхование  гражданской ответственности  за причинение вреда третьим

      /-\

лицам | |________________________________________________________________

      \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16) страхование   гражданской   ответственности   за   неисполнение   или

                                                 /-\

ненадлежащее исполнение обязательств по договору | |_____________________

                                                 \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                           /-\

17) страхование предпринимательских рисков | |___________________________

                                           \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  /-\

18) страхование финансовых рисков | |____________________________________

                                  \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен

сообщить ____________________________________________________________ /-\

_____________________________________________________________________ | |

                                                                      \-/

Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в

настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.

К  Заявлению  прилагаются   (указать  наименование  и  количество  листов

приложения):

     1) устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии

                                                                      /-\

_____________________________________________________________________ | |

                                                                      \-/

     2) документ  о  государственной  регистрации  соискателя лицензии  в

                                                                      /-\

качестве юридического лица __________________________________________ | |

                                                                      \-/

     3) протокол общего собрания членов  общества  взаимного  страхования

об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и         /-\

утверждении на должность директора общества _________________________ | |

                                                                      \-/

     4) сведения о председателе правления, директоре общества,

главном бухгалтере, председателе ревизионной комиссии (ревизоре)

общества взаимного страхования

                                             /-\

     _______________________________________ | |

                                             |-|

     _______________________________________ | |

                                             |-|

     _______________________________________ | |

                                             |-|

     _______________________________________ | |

                                             \-/

     5) правила страхования по видам страхования, предусмотренным Законом

Российской  Федерации   "Об  организации   страхового  дела  в Российской

Федерации", с приложением образцов используемых документов  (если уставом

общества предусмотрено заключение договора страхования)

                                             /-\

     _______________________________________ | |

                                             |-|

     _______________________________________ | |

                                             |-|

     _______________________________________ | |

                                             |-|

     _______________________________________ | |

                                             \-/

                                                                      /-\

     6) положение о формировании страховых резервов _________________ | |

                                                                      \-/

     7) иные документы, предусмотренные страховым законодательством

                                                                      /-\

_____________________________________________________________________ | |

                                                                      \-/

     8) копия     платежного     документа,     подтверждающего    оплату

государственной  пошлины   за  рассмотрение  заявления  о  предоставлении

лицензии ________________________________________________________________

                                                                      /-\

_____________________________________________________________________ | |

                                                                      \-/

"__" __________ 200_ года

Руководитель                 _______________________   /________________/

                             (Ф.И.О. руководителя)          (подпись)

М.П.